磁共振成像技術(shù)在骨梗死中的應用

顧曉清，董 芹（通訊作者），金少華

（江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院＜江蘇盛澤醫(yī)院＞影像科 江蘇 蘇州 215228）

骨梗死是發(fā)生于骨干、干骺端的骨缺血性壞死。臨床上比較少見，但隨著臨床糖皮質(zhì)激素的應用，越來越多的患者出現(xiàn)骨梗死。骨梗死常隱匿性發(fā)病，早期不易被診斷，一般都是在出現(xiàn)臨床癥狀后被發(fā)現(xiàn)。

影像檢查是診斷骨梗死重要手段之一。骨梗死平片診斷只有病變晚期出現(xiàn)典型鈣化時候，才能被診斷出來；CT對早期只能發(fā)現(xiàn)局部的骨質(zhì)疏松，一般中晚期才能被發(fā)現(xiàn)；MRI 是診斷骨梗死最有效的方法[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年1 月到2019 年12 月，經(jīng)驗豐富的影像科專家及臨床診斷為骨梗死患者28名，年齡從 40～65歲，平均年齡54.00±7.73 歲。所有患者均行膝關(guān)節(jié)磁共振掃描，部分患者行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，部分患者加做股骨磁共振平掃，其中3 名患者進行多次隨訪復查，所有患者均無潛水作業(yè)病史，且都有激素使用病史。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查設備 美國通用公司GE HDx Signa 1.5T超導型磁共振掃描儀，使用膝關(guān)節(jié)專用8 通道硬質(zhì)線圈。

1.2.2 檢查準備 患者采用仰臥位，患膝自然伸直。髕骨下緣至于膝關(guān)節(jié)專用線圈中心。

1.2.3 掃描方法 矢狀位2 個序列、冠狀位2 個序列、軸位1 個序列。

矢狀位（T1WI、fs 質(zhì)子密度加權(quán)），定位：垂直于髁間窩底部水平線，相位編碼方向為前后向，層厚5mm，層間距1mm，F(xiàn)OV180×180mm。冠狀位（T1WI、fs T2WI），定位：以橫軸位定位像定位，定位線平行于髁間窩底部水平線，相位編碼方向為上下向，層厚5mm，層間距1mm，F(xiàn)OV180×180mm。橫軸位（fs T2WI），定位：以矢狀位定位像定位，定位線平行于股骨與脛骨的關(guān)節(jié)面，相位編碼方向為左右向，層厚5mm，層間距1mm，F(xiàn)OV180×180mm。

1.2.4 掃描圖像分析 所有影像資料均由2 名高年資放射診斷醫(yī)師分別對圖像獨立閱片，如果2 人出現(xiàn)分歧，則由2 人協(xié)商解決，如果協(xié)商不成，就不納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從而增加其診斷的客觀性。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果分析

28 名患者中，有男性患者15 名，女性患者14 名，其中2 名患者行雙膝磁共振掃描，相當于30 例膝關(guān)節(jié)檢查，其中3 名患者進行多年的隨訪復查。28 名骨梗死患者中，27 名患者為發(fā)現(xiàn)時為典型亞急性期骨梗死表現(xiàn)，1 名患者發(fā)現(xiàn)時為慢性期骨梗死表現(xiàn)，該名患者骨梗死累及關(guān)節(jié)面，且有骨性關(guān)節(jié)炎影像表現(xiàn)。

表1 28 名骨梗死患者發(fā)病部位情況

28 名患者都為2 個部位以上發(fā)病，其中有6 名患者出現(xiàn)3 個部位骨梗死（即左膝的股骨下段和脛骨上段+右膝的脛骨上段），且該名患者多次隨訪復查，右膝均為脛骨上段骨梗死；1 名患者為4 個部位發(fā)病，21 名患者為2 個部位發(fā)病。28 名患者中第一次檢查結(jié)果，只有1 名慢性期骨梗死患者X 線平片顯示陽性，其余均為陰性。

2.2 骨梗死的臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位及機制

骨梗死最容易易累及四肢長骨的松質(zhì)部分，以股骨上段最為多見，而膝關(guān)節(jié)周圍為好發(fā)部位，即股骨中下段、脛骨中上段[2]。通常多發(fā)、雙側(cè)對稱發(fā)病。壞死區(qū)域一般不累及關(guān)節(jié)軟骨，因為關(guān)節(jié)的滑液有營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用。急性骨梗死可出現(xiàn)患肢肌肉關(guān)節(jié)急性疼痛，活動障礙。而慢性骨梗死會出現(xiàn)患肢酸痛、無力等癥狀。骨梗死在臨床上主要見于激素應用和長期酗酒者，偶爾也可見于無任何誘因的患者。在不同的研究中，存在關(guān)節(jié)炎，雷諾現(xiàn)象，血管炎，胸膜炎，抗磷脂等因素都與這種情況有關(guān)，骨梗塞也與這些因素有關(guān)[3]。骨梗死發(fā)展的關(guān)鍵是中斷骨表面的血液供應，而滋養(yǎng)動脈是骨干的唯一供血血管，因此更容易導致骨細胞和脂肪細胞死亡，從而導致骨髓水腫和骨結(jié)構(gòu)的變化。

2.3 骨梗死的磁共振分期

骨梗死磁共振可以根據(jù)病理進展分期，可以分為急性期，亞急性期和慢性期[4]，最新文獻認為可以分為四期，超急性期，急性期，亞急性期和慢性期[5]。

2.4 骨梗死的磁共振表現(xiàn)

超急性期表現(xiàn)為fsT2WI 可見點、片狀高信號影，T1WI 未見明顯異常；急性期可以表現(xiàn)為大片狀長T1 長T2信號；亞急性表現(xiàn)為典型的“地圖樣”異常信號，周圍見長T1 短T2 以及等高T1、T2 的“雙邊”信號影；慢性期當梗死邊緣出現(xiàn)硬化帶時候，MRI 表現(xiàn)為帶狀低信號影，其內(nèi)可見中長T1 短T2 信號。

3 結(jié)論

目前已知的危險因素下（如糖皮質(zhì)激素的應用），可以導致骨壞死。所以開糖皮質(zhì)激素處方的醫(yī)生應該教育他們的患者有關(guān)副作用和并發(fā)癥，包括骨質(zhì)疏松和骨壞死、白內(nèi)障和青光眼、低鉀血癥、高血糖癥、高血壓、高脂血癥、體重增加、液體潴留、易受傷害、易受傷害、易受傷害等[6]。

典型的影像表現(xiàn)診斷骨梗死不難，磁共振掃描能早期發(fā)現(xiàn)病變，骨梗死超急性期時候，T1WI 未見明顯異常,fsT2WI 可以發(fā)現(xiàn)病變。全身擴散加權(quán)掃描（whole-body DWI），它由于全身骨骼、肌肉以及脂肪被抑制，背景顯示為明顯低信號，容易發(fā)現(xiàn)病灶[7]。雖然說全身MRI 允許在一次檢查中研究所有潛在的骨壞死部位，并可能提高其診斷的可靠性[8]。共振波譜（MRS）是目前為止唯一能無創(chuàng)觀察活體組織代謝和生化變化的磁共振技術(shù)[9]。MRS 盡管有骨梗死相關(guān)實驗報道，但尚未進入臨床應用階段[10]。MRS 在臨床應用較少，不作為常規(guī)檢查，磁共振能顯示典型的“地圖樣”異常信號, fsT2WI 亦能顯示超急性期骨梗死表現(xiàn)。雖然與骨梗死相關(guān)的骨肉瘤雖然發(fā)生罕見，占所有骨肉瘤的1%以下[11]，但是應該提醒放射醫(yī)生，先前無癥狀骨梗死病人出現(xiàn)疼痛，影像表現(xiàn)為骨梗死區(qū)域出現(xiàn)骨破壞，伴有骨膜反應和軟組織腫塊，應該想到惡變的診斷[12]，因此對骨梗死長期隨訪意義重大。