顱腦超聲在胎齡＜32 周VLBWI 腦損傷中的應(yīng)用分析

張 鳳，韋德湛（通訊作者），寧浩杰，馮艷萍，陳潔瑩

（佛山市婦幼保健院B 超室 廣東 佛山 528000）

極低出生體質(zhì)量兒（VLBWI）所指為出生體質(zhì)量在1500g 以下的新生兒，主要是指胎齡在32 周以下的早產(chǎn)兒[1-2]。對于新生兒而言，其腦室管膜下生發(fā)層無結(jié)締組織，含大量毛細(xì)血管，分布分散，對氧不足與酸中毒高度敏感，出血幾率很高，若大血量，可傷及血管膜，血液流至側(cè)腦室，導(dǎo)致突發(fā)性死亡[3,4]。近年來，隨早產(chǎn)兒日益增多，VLBWI 也隨之增多，臨床新生兒腦損傷疾病也越來越多，然而早期患兒臨床體征和癥狀均不明顯，若未盡早診斷會對患兒治療和預(yù)后產(chǎn)生直接影響[5,6]。本研究文通過對162 例VLBWI 臨床表現(xiàn)與顱腦超聲特征檢查的總結(jié)分析，并與MRI 檢查結(jié)果對比，分析漏診原因，提高顱腦超聲對腦損傷的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2015 年6 月至2019 年2 月之間收治于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的VLBWI 患者162 例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會審核批準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡均＜32 周，無男女性別限制；②出生體質(zhì)量都在1500g 以下；③均無嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病，不存在凝血功能紊亂；④對于此次研究目的與具體實(shí)施，新生兒家屬都全面了解，均非被動參與且均于知情同意書上簽署了同意意見。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患重度遺傳代謝性疾病者；②患先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形者；③新生兒家屬中途退出或不配合研究進(jìn)行。按以上標(biāo)準(zhǔn)選取VLBWI 早產(chǎn)兒162 例，男嬰92 例，女嬰70 例，出生體質(zhì)量751 ～1483g，平均出生體質(zhì)量為（1253.6±65.3）g，胎齡25 ～32 周，胎齡均值為25.3±4.1 周，其中胎齡＜26 周3 例，胎齡26 ～27 周19 例；胎齡28 ～29 周40 例，胎齡30 ～32 周100 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用彩色超聲診斷儀，型號為M9，品牌為Mindray，探頭頻率為4 ～10MHz。

1.2.2 方法 受檢新生兒均取仰臥位，且均處于安靜睡眠狀態(tài)或靜息，未使用鎮(zhèn)靜劑，所有受檢新生兒均于出生后1 ～2 天內(nèi)第一次接受顱腦超聲檢查。在檢查中，選擇扇形探頭將新生兒前、后囟與兩側(cè)顳部當(dāng)做“透聲窗”，進(jìn)行顱腦冠狀面、矢狀面掃查。主要了解新生兒腦溝、腦回、腦葉、小腦等發(fā)育情況，同時(shí)檢查是否存在蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜下積血或積液，腦組織回聲有無發(fā)生局限性或彌漫性異常。對可疑若顱腦超聲檢查發(fā)現(xiàn)顱腦存在異常回聲，患兒則行MRI 檢查，疾病穩(wěn)定期顱腦超聲監(jiān)測時(shí)間為3 ～7天，疾病進(jìn)展期需每日進(jìn)行顱腦超聲監(jiān)測，直至患兒出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 詳細(xì)記錄162 例VLBWI 的各種臨床表現(xiàn)

1.3.2 超聲檢測新生兒顱內(nèi)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外、腦室周圍-腦室內(nèi)回聲增多、增強(qiáng)或有團(tuán)塊狀回聲存在。同時(shí)以Papile[7]分級法為參照，可劃分腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PIVH）為以下等級：I 級：超聲顯示側(cè)腦室前角下端呈團(tuán)塊樣高回聲，則發(fā)生基層出血；II 級：超聲顯示腦室中團(tuán)塊樣高回聲，但腦室無擴(kuò)張表現(xiàn)，為腦室內(nèi)出血；III 級：超聲顯示腦室外上端球樣高回聲，為腦室中出血并發(fā)腦室擴(kuò)張；IV 級：超聲顯示腦室外上端球狀高回聲，為腦室周圍出血并發(fā)腦室中出血性梗死。

1.3.3 腦室擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：正常側(cè)腦室前角呈縫隙狀羊角形，腦室擴(kuò)張時(shí)主要以前角輕度圓鈍為主要表現(xiàn)，當(dāng)圓鈍程度不斷增加，自然彎曲弧度會逐漸消失，直至成為球形。正常情況下，新生兒腦室寬度為1 ～3mm；若為4 ～6mm，則輕度擴(kuò)張；若為7 ～10mm，則中度擴(kuò)張；若在10mm 以上，則重度擴(kuò)張。正常情況下，第三腦室2 ～3mm 寬度，寬度＞3mm 提示第三腦室擴(kuò)張。

1.3.4 顱腦超聲診斷早期腦室周圍的白質(zhì)損傷[9]：側(cè)腦室前角、后角三角區(qū)及外側(cè)表現(xiàn)為異常回聲增強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

通過軟件EpiData3.1 完成數(shù)據(jù)的初步錄入工作，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由軟件SPSS21.0 完成；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）方式錄入，實(shí)施χ2檢驗(yàn)；若計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則以（±s）方式錄入，通過t檢驗(yàn)分析結(jié)果；若P＜0.05，可判定數(shù)據(jù)對比結(jié)果差異存在顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

162 例VLBWI 早產(chǎn)兒顱腦超聲檢查結(jié)果中，42 例未發(fā)現(xiàn)明顯異常，占25.9%；單純腦室內(nèi)出血73 例，占45.1%；腦室擴(kuò)張31 例，占19.1%；單純腦白質(zhì)損傷16 例，占9.9%。院內(nèi)及出院后死亡VLBWI 共41 例，占25.3%（其中胎齡＜26 周患兒3 例，胎齡26 ～27 周10 例，其余19例為胎齡28 ～29 周者、9 例為胎齡30 ～32 周者。）

2.2 顱腦超聲顯示和臨床癥狀關(guān)系

通過表1（a）可知，顱腦超聲對VLBWI 早產(chǎn)兒診斷的敏感性為87.6%；特異性為57.1%。同時(shí)從表1（b）中看出，顱腦超聲出血異常改變，臨床各癥狀發(fā)生率會隨之增加。162 例患者中有113 例存在嘔吐、抑制、興奮、前囟飽滿、呼吸節(jié)律改變等臨床癥狀，占69.8%。在顱腦超聲檢查異常的120 例患兒中存在臨床癥狀的共99 例，占82.5%。162 例VLBWI 中出現(xiàn)嘔吐共42 例，占25.9%；抑制狀態(tài)共19 例，占11.7%，主要表現(xiàn)為據(jù)食、肌張力減弱或消失、嗜睡等；興奮狀態(tài)共26 例，占16.0%，主要表現(xiàn)為尖叫、抽搐、煩躁等；前囟飽滿共18 例，占11.1%；呼吸節(jié)奏改變共8 例，占4.9%。

表1（a） 顱腦超聲改變與臨床表現(xiàn)關(guān)系

表1（b） 顱腦超聲改變與臨床表現(xiàn)關(guān)系

2.3 腦室周圍-腦室內(nèi)出血

162 例VLBWI 中顱腦超聲檢查診斷腦室出血73 例（45.1%）；MRI 診斷腦室出血49 例（30.2%）；還有8 例小腦出血，占比為4.94%、3 例硬膜下出血，占比為1.9%、2例蛛網(wǎng)膜下腔出血，占比為1.2%。腦室擴(kuò)大31例（19.1%），其中包括腦室出血合并腦室擴(kuò)張13 例（8.02%）腦白質(zhì)損傷16 例（9.90%）。其中腦出血中，腦室周圍-腦室內(nèi)出血I 級46 例（28.4%）；腦室周圍-腦室內(nèi)出血II 級14例（8.60%）；腦室周圍-腦室內(nèi)出血III 級5 例（3.10%）；腦室周圍-腦室內(nèi)出血IV 級8 例（4.94%）；其中小腦出血者8 例（4.94%）。表2 中可以得出，特別是I 級腦出血最常見（28.4%），而蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦白質(zhì)損傷、小腦出血與硬腦膜出血不易出現(xiàn)。在診斷VLBWI 腦室內(nèi)出血方面，就敏感度而言，相比MRI，顱腦超聲較優(yōu)，且P＜0.05，可見差異具備顯著性；但是在診斷II ～I(xiàn)V 級腦出血、小腦出血與腦室擴(kuò)張方面，比較MRI，其優(yōu)勢則不明顯，P＞0.05，即差異不具備顯著性；在診斷腦白質(zhì)損傷、硬膜下出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血方面，MRI 則較顱腦超聲表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，且P＜0.05，即差異具備顯著性。

表2 VLBWI 顱內(nèi)疾病分布表（例）

3 討論

VIBWI 出生后雖然腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)能已經(jīng)具備，然而還沒有發(fā)育成熟，易發(fā)生不同程度的腦損傷[10,11]。CT、MRI 等是目前臨床早期診斷新生兒腦損傷的檢查手段，而大部分VIBWI 早產(chǎn)兒出生后均需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，不宜搬動，使顱腦CT、MRI 的應(yīng)用受到限制[12]。而對于新生兒，CT 存在放射性傷害可能性，MRI 雖無輻射損傷，但其成像時(shí)間較長，需對患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜[13]。顱腦超聲則費(fèi)用低、操作方便、無創(chuàng)、不存在輻射性傷害，且無需搬動新生兒，可于床邊檢查，能根據(jù)一些腦結(jié)構(gòu)的回聲改變與解剖標(biāo)志，對其腦發(fā)育情況進(jìn)行判斷，同時(shí)對VIBWI 早產(chǎn)兒腦損傷情況進(jìn)行監(jiān)測[14]。

氧不足是VIBWI 腦損傷一類最為廣泛的致因，此致因甚至?xí)斐刹豢赡嫘陨窠?jīng)系統(tǒng)機(jī)能受損，乃至導(dǎo)致早產(chǎn)兒喪失生命。此外，此因素還會造成血流灌注不夠，血流速度下降，尤其在舒張期更為明顯，從而引發(fā)功能失常與腦損傷[15]。對于腦損傷而言，窒息缺氧為其關(guān)鍵致因，由于諸多因素均易干擾VIBWI 腦血流，同時(shí)這些因素可協(xié)同作用，從而使得腦血流改變加劇，提升腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。

診斷腦損傷一般根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的臨床表現(xiàn)，然而在VIBWI 中部分癥狀不明顯甚至無癥狀。如輕度腦出血或者腦室擴(kuò)張時(shí)臨床癥狀不明顯，甚至可無臨床表現(xiàn)。在本研究中,顱腦超聲檢查有臨床癥狀改變者占69.8%。其臨床癥狀主要有抑制、興奮、嘔吐，超聲顯示基本正常者，其臨床癥狀主要有嘔吐、前囟飽滿與興奮，這些臨床癥狀不具備典型性。因此，在對VIBWI 早產(chǎn)兒做出臨床診斷時(shí)，需對包括超聲檢測、臨床癥狀、圍產(chǎn)因素等在內(nèi)的諸多結(jié)果進(jìn)行整體分析。此外，呼吸節(jié)律的變化一般提示腦損傷嚴(yán)重，預(yù)后不好，而且多有腦干損傷的臨床表現(xiàn)，在本研究中呼吸節(jié)律改變的為4.94%，常見于腦出血嚴(yán)重患者。

本研究對我院＜32 周VLBWI 早產(chǎn)兒腦損傷進(jìn)行顱腦超聲與MRI 監(jiān)測了解，＜32 周早產(chǎn)兒室管膜下胚胎生發(fā)基層存在，因此，發(fā)生PIVH 幾率最高，其危害最大。在超聲診斷顱腦方面，只有PIVH 的I 級和IV 級診斷難度較低，而針對腦室周圍-腦室內(nèi)出血II 級相對診斷較困難，發(fā)生脈絡(luò)叢出血時(shí)，會造成脈絡(luò)叢雙側(cè)不對稱、邊緣不光整及外形不規(guī)則的改變，顱腦超聲顯示伴有回聲增多、患側(cè)脈絡(luò)叢增寬（正常脈絡(luò)叢寬度為5 ～12mm）。高頻率的超聲分辨率相對更高，當(dāng)懷疑脈絡(luò)叢出血時(shí)，需將探頭切換至高頻率，仔細(xì)從各個層進(jìn)行掃查。腦室周圍-腦室內(nèi)出血合并腦室擴(kuò)張患兒最多，而腦室擴(kuò)張會直接造成腦實(shí)質(zhì)損害，早期進(jìn)行檢查可早發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療。腦室周圍白質(zhì)損傷可分為局部型與彌漫型，顱腦超聲對局部白質(zhì)損傷識別較為容易，但對彌漫型白質(zhì)損傷識別相對困難，由超聲檢測觀察到，側(cè)腦室周圍白質(zhì)回聲呈彌漫型增強(qiáng)，但未出現(xiàn)小囊腔，其漏診率較高。

綜合以上，因VLBWI 不宜搬動，顱腦超聲可于新生兒暖箱旁直接操作，且無需鎮(zhèn)靜、無損傷、快捷，可作為VLBWI 腦損傷篩查的首選方法，但對蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜下出血探查存在一定局限性，如有必要，應(yīng)結(jié)合MRI 的應(yīng)用來進(jìn)行確診，提高腦損傷診斷準(zhǔn)確率，以防漏診。