經(jīng)胸及食管超聲心動(dòng)圖與右心聲學(xué)造影對(duì)卵圓孔未閉診斷價(jià)值

(1 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理部，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218；2 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院； 3 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心)

近年來(lái)，卵圓孔未閉(PFO)右向左分流(RLS)導(dǎo)致的偏頭痛越來(lái)越得到重視，而對(duì)于PFO RLS的檢測(cè)及其程度的評(píng)定是診斷的關(guān)鍵。目前診斷PFO的3種超聲檢查方法分別為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)胸右心聲學(xué)造影(c-TTE)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)。其中TEE檢查需要食管插管，屬于侵入性操作，病人多有畏懼情緒，配合較差；TTE檢查操作簡(jiǎn)單但準(zhǔn)確度較低；而c-TTE檢查操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確度較高，病人容易接受。本研究通過(guò)回顧性分析并比較同一組病人3種方法的檢查結(jié)果，旨在探討這3種方法在PFO診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選擇2019年3—7月我院收治的60例偏頭痛病人，男性28例，女性32例，年齡6～67歲。參照1999年威尼斯會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本文60例病人經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)發(fā)泡試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其中雨簾34例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)8例。所有病人均接受TTE、c-TTE和TEE檢查。所有病人均經(jīng)常規(guī)TTE檢查排除其他結(jié)構(gòu)性心臟病。

1.2 TTE檢查

使用西門(mén)子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～6 MHz。選擇主動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔切面及劍下兩房切面等多切面充分顯示房間隔，觀察房間隔的形態(tài)、有無(wú)合并PFO及房間隔膨出瘤，并結(jié)合彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察心房水平分流情況。

1.3 TEE檢查

使用西門(mén)子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀及三維食管探頭，探頭頻率為4～7 MHz。將TEE探頭插至食管中段，觀察雙心房水平切面卵圓孔水平結(jié)構(gòu)。調(diào)整探頭顯示上下腔靜脈入口切面，觀察卵圓孔的縱向結(jié)構(gòu)。同時(shí)在0°～180°之間順時(shí)針?lè)较驋卟?，完整顯示房間隔并觀察有無(wú)缺損以及房間隔膨出瘤等。結(jié)合CDFI顯示心房水平分流的大小以及方向。

1.4 c-TTE檢查

病人肘正中靜脈留置靜脈通路，連接三通管；取10 mL注射器2支，一支裝有8 mL生理鹽水，另外一支存有1 mL空氣，通過(guò)三通管將2支注射器相連。確認(rèn)靜脈通路通暢后回吸1 mL血液，將生理鹽水、血液與空氣在2支注射器間來(lái)回推注30次，立即勻速注射[2]。選擇心尖四腔切面，在右心顯影后觀察靜息及Valsalva狀態(tài)下3～5個(gè)心動(dòng)周期左心內(nèi)有無(wú)微泡顯影及顯影的量。c-TTE陽(yáng)性量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照BUSHRA等[3]的方法：Ⅰ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡<5個(gè)；Ⅱ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡5～25個(gè)；Ⅲ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡>25個(gè)但密度較低；Ⅳ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡>25個(gè)、呈密集狀，心腔渾濁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，以TEE為金標(biāo)準(zhǔn)行TTE、c-TTE的診斷試驗(yàn)，計(jì)算靈敏度、特異度及一致性檢驗(yàn)的Kappa值。

2 結(jié) 果

本文60例病人中，TEE檢出55例(92%)PFO(圖1A)，CDFI顯示心房水平均為雙向分流束；5例(8%)病人未發(fā)現(xiàn)PFO。TTE檢查結(jié)果顯示，8例(13%)病人于劍下兩房切面、胸骨旁短軸切面(圖1B)檢測(cè)到PFO，CDFI顯示心房水平LRS束，PFO診斷明確；52例(87%)病人TTE不能診斷PFO。c-TTE檢查結(jié)果顯示，60例病人中53例c-TTE陽(yáng)性，其中Ⅳ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)8例；有11例(18%)病人在靜息狀態(tài)下檢出RLS(圖1C)，有42例(70%)病人在Valsalva動(dòng)作后檢出RLS，Valsalva動(dòng)作后RLS的檢出率明顯高于靜息狀態(tài)時(shí)。53例c-TTE陽(yáng)性病人中，52例病人包含在55例TEE陽(yáng)性病人中，另外1例病人c-TTE檢查陽(yáng)性而TEE檢查陰性。

與TEE相比較，TTE檢出PFO的靈敏度為15%，特異度為100%，Kappa值為0.03，兩種檢查方法的一致性強(qiáng)度較低。見(jiàn)表1。與TEE相比，c-TTE檢出PFO的靈敏度為95%，特異度為80%，Kappa值為0.63，兩種檢查方法具有高度的一致性。見(jiàn)表2。

表1 TEE和TTE兩種方法對(duì)PFO檢出情況(例)

表2 TEE和c-TTE兩種方法對(duì)PFO檢出情況(例)

3 討 論

偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn)的常見(jiàn)慢性疾病，人群發(fā)病率為10%～12%，多于兒童期和青春期起病，中青年期達(dá)到發(fā)病高峰[2]。其發(fā)病機(jī)制可能與靜脈血液中的微栓子或某些化學(xué)物質(zhì)通過(guò)卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)到達(dá)腦部觸發(fā)偏頭痛或降低頭痛發(fā)作閾值有關(guān)[3]。隨著超聲技術(shù)的逐漸發(fā)展，PFO的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。越來(lái)越多的研究表明，PFO存在RLS可能與不明原因偏頭痛、腦栓塞、減壓病、直立斜臥位低氧血癥、呼吸睡眠暫停綜合征、不明原因的低氧血癥等有關(guān)[4]。

在臨床工作中，快速準(zhǔn)確地定性定量診斷PFO非常關(guān)鍵。TEE是診斷PFO的首選方法，所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”。TEE檢查由于觀察房間隔距離最近，其二維圖像及CDFI分流信號(hào)明顯優(yōu)于經(jīng)胸超聲，并且本研究使用的食管探頭為三維經(jīng)食管探頭，除常規(guī)二維觀察外，均采用實(shí)時(shí)三維成像，多角度觀察PFO，明顯提高了PFO的診斷率。但TEE檢查的明顯缺點(diǎn)是需要食管插管，盡管使用局部麻醉藥，但病人仍有較強(qiáng)烈不適，多數(shù)病人對(duì)此項(xiàng)檢查有畏懼心理，少數(shù)病人不能忍受而導(dǎo)致檢查失敗，限制了TEE的廣泛使用。TCD檢查目前在神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用廣泛，此項(xiàng)檢查方便、創(chuàng)傷小、安全，多數(shù)病人可以接受，不受體型、體位及一般狀況等限制。TCD檢查不僅具有使用方便的特點(diǎn)，其對(duì)PFO診斷的準(zhǔn)確性也逐漸得到認(rèn)可。有研究顯示，TCD對(duì)PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達(dá)95.3%和100%[2,5]。但是TCD的缺點(diǎn)在于無(wú)法確認(rèn)RLS信號(hào)是否來(lái)自PFO，肺動(dòng)脈靜脈瘺、體肺側(cè)支等異常分流管道均可導(dǎo)致TCD陽(yáng)性。c-TTE檢查除具有TCD的優(yōu)點(diǎn)外還恰好彌補(bǔ)了TCD的不足，因注射器抽吸產(chǎn)生的直徑20 μm氣泡可大量進(jìn)入右心房和右心室，而直徑20 μm氣泡一般無(wú)法通過(guò)肺泡的動(dòng)靜脈循環(huán)，因此通過(guò)對(duì)在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)微氣泡的量化分級(jí)多可以明確房間隔水平的RLS。

本研究首先通過(guò)TCD在偏頭痛病人中進(jìn)行篩查，TCD陽(yáng)性的病人預(yù)示PFO高發(fā)，然后再比較TTE、c-TTE、TEE這3種方法對(duì)PFO檢出情況。與金標(biāo)準(zhǔn)TEE相比，c-TTE的靈敏度高達(dá)95%，Kappa值為0.63，表明c-TTE與TEE診斷PFO具有高度的一致性，并且c-TTE操作簡(jiǎn)單，病人容易接受。與TEE相比，c-TTE的另一優(yōu)點(diǎn)在于檢查過(guò)程中病人可行Valsalva動(dòng)作，從而提高了陽(yáng)性率。有研究表明，c-TTE對(duì)PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達(dá)99%和85%[6]。本文結(jié)果顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)TEE相比，TTE的靈敏度為25%，Kappa值為0.03，表明TTE與TEE診斷PFO的一致性強(qiáng)度較低。與其他研究不同，本研究對(duì)同一組病人進(jìn)行3種規(guī)范檢查并加以比較，明顯減小了系統(tǒng)誤差，提高了結(jié)果的可信度。

綜上所述，在臨床上對(duì)于PFO的定性定量診斷中，c-TEE具有使用方便的特點(diǎn)，其對(duì)PFO診斷的準(zhǔn)確性正逐漸得到認(rèn)可，病人更容易接受，因此認(rèn)為c-TTE應(yīng)作為偏頭痛合并PFO的首選檢查之一。