鼻竇內(nèi)鏡術(shù)輔助鹽酸氨溴索治療老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效及對血清IL-6、IL-17、IL-23表達(dá)的影響

梁衛(wèi)勤 林智

(海口市第三人民醫(yī)院五官科，海南 ?？?571100)

慢性鼻竇炎鼻息肉是臨床常見的鼻科疾病，兩者多合并存在，可同時累及多個鼻竇，引起嗅覺障礙、鼻塞、膿涕、頭痛等局部表現(xiàn)，病程遷延，癥狀頑固，反復(fù)發(fā)作，較難治愈〔1〕。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計調(diào)查顯示〔2〕，慢性鼻竇炎鼻息肉高發(fā)于老年患者，約占該類群體的17%，在老年人常見疾病中居第6位，其高病發(fā)率與老年人機體免疫功能較差密切相關(guān)。手術(shù)切除病灶是現(xiàn)目前最直接及有效的治療方式，但手術(shù)會損傷鼻腔黏液纖毛清除系統(tǒng)，故而其治療安全性一直存在爭議。單純采用鼻內(nèi)鏡術(shù)的臨床療效有限，常伴有并發(fā)癥且復(fù)發(fā)率高〔3〕。近年來，聯(lián)合用藥以提高療效成為一種臨床趨勢，故術(shù)后鼻腔局部用藥是提高治療效果的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但關(guān)于鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后藥物選擇和用藥方式的選擇卻尚無標(biāo)準(zhǔn)可循，尤其是對老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者的相關(guān)研究仍屬于空白領(lǐng)域，其療效及預(yù)后需進一步研究。白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-17、IL-23等炎癥因子能夠趨化炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致免疫功能紊亂而誘發(fā)鼻黏膜病變〔4〕。本研究探討鼻竇內(nèi)鏡術(shù)輔助鹽酸氨溴索治療對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者臨床療效及血清IL-6、IL-17、IL-23水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年6月收治的老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且經(jīng)鼻竇CT掃描確診；②年齡≥60歲；③伴嗅覺障礙、頭部疼痛、膿涕等表現(xiàn)并持續(xù)在12 w以上；④無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或語言溝通障礙；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及鹽酸氨溴索藥物；②2 次及以上鼻竇及鼻息肉手術(shù)史；③合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙；④伴有鼻腔器質(zhì)性損傷或鼻竇腫瘤性病變。將研究對象隨機分為觀察組與對照組各31例。其中對照組男17例，女14例；年齡61～80歲，平均(70.15±9.74)歲；病程8個月至6年，平均(2.12±1.27)年；根據(jù)參考文獻(xiàn)中疾病分型〔5〕：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。觀察組男18例，女13例；年齡60～80歲，平均(79.85±9.23)歲；病程6個月至7年，平均(2.30±1.23)年；疾病分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例。兩組基線資料差異不顯著(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法 所有患者進行術(shù)前常規(guī)檢查和?？茩z查，同時對合并疾病進行相應(yīng)評估，評估是否能夠耐受手術(shù)。所有患者給予鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體操作：予全身麻醉，術(shù)中進行控制性降壓，無高血壓患者血壓控制為100～90 mmHg/70～60 mmHg，高血壓患者以基礎(chǔ)血壓為基準(zhǔn)，收縮壓降低20～30 mmHg；手術(shù)由資深?？漆t(yī)生完成，選擇Messerklinger術(shù)式，即開放病變鼻竇，清除竇內(nèi)息肉組織和病變黏膜，過程中盡可能保留可逆性和正常黏膜。術(shù)后第5天盥洗鼻腔，術(shù)后第7天行丙酸氟替卡松噴霧劑噴鼻(奧銳特藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20083087)，2次/d，維持3個月；同時予3%氯化鈉溶液鼻腔沖洗，每周2 次，術(shù)后15 d清理鼻腔分泌物。觀察組術(shù)后給予鹽酸氨溴索(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20133242)經(jīng)鼻超聲霧化吸入，即30 mg鹽酸氨溴索+10 ml生理鹽水，超聲霧化，2次/d，維持3個月。

1.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療后3個月進行療效標(biāo)準(zhǔn)評估〔6〕，以內(nèi)鏡復(fù)查見竇口開放良好，上皮化狀況良好，竇腔黏膜水腫完全消失，未見黏性或黏膿性分泌物為顯效；以內(nèi)鏡復(fù)查可見少量分泌物，且竇腔黏膜部分區(qū)域仍存在水腫、肥厚或肉芽腫組織形成為有效；以內(nèi)鏡復(fù)查見竇口開放不良，可見黏性或黏膿性分泌物，黏膜充血、水腫或組織增生為無效。總有效率=顯效率+有效率。

于治療前后，采用Lund-Mackay評分法進行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT評估，根據(jù)視覺模擬量表(VAS)對患者主觀癥狀進行評分，兩者分值越高提示病變程度越重；采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試(SNOT)-20評分量表對鼻部癥狀、睡眠障礙及情感結(jié)局情況進行評估，得分越高表明生活質(zhì)量越差。采用糖精試驗對鼻黏膜纖毛傳輸速率進行檢測；采用鼻聲反射儀對鼻腔容積(NCV)、鼻腔的最小橫截面積(NMCA)、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離(DCAN)等鼻腔功能進行檢測。采集空腹外周靜脈血液5 ml，37℃水浴孵育20 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中IL-6、IL-17、IL-23水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分比較 治療前兩組VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分比較均無顯著差異(P>0.05)；相較于治療前，兩組治療后VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=31〕

表2 兩組VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分比較分，n=31)

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組鼻腔功能及鼻黏膜纖毛傳輸速率比較 治療前兩組NCV、NMCA、DCAN、鼻黏膜纖毛傳輸速率比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組NCV、NMCA、鼻黏膜纖毛傳輸速率均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01，P<0.001)；兩組DCAN均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組IL-6、IL-17、IL-23水平比較 兩組治療前IL-6、IL-17、IL-23比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-17、IL-23均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表4。

表3 兩組鼻腔功能及鼻黏膜纖毛傳輸速率比較分,n=31)

表4 兩組IL-6、IL-17、IL-23水平比較

3 討 論

慢性鼻竇炎是一種鼻竇黏膜慢性持續(xù)性炎癥疾病，由于老年慢性鼻竇炎患者約80%以上伴有鼻部解剖異常等生理現(xiàn)象〔7〕，使患者鼻腔鼻竇黏膜正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，鼻內(nèi)分泌物不能正常流出造成鼻內(nèi)分泌物阻塞蓄積而出現(xiàn)鼻息肉，所致的持續(xù)性頭痛、呼吸道癥狀等均是造成老年人生活質(zhì)量不高的主要原因〔8〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的長足進步，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療已經(jīng)成為慢性鼻竇炎鼻息肉的一種有效治療手段。鼻內(nèi)鏡分辨率高、術(shù)中視野開闊，在手術(shù)操作過程中，術(shù)者能夠在清除不同程度病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留正常黏膜及結(jié)構(gòu)，對促進患者康復(fù)、減少不必要的結(jié)構(gòu)損傷均有積極的意義〔9〕。由于老年患者，常合并多種基礎(chǔ)疾病，再加之各組織器官功能減退，耐受手術(shù)刺激的應(yīng)激能力相對弱化〔10〕，黏膜會不可避免受到損害，不利于黏膜功能恢復(fù)而降低手術(shù)療效。術(shù)后局部持續(xù)性給藥可使慢性鼻竇炎鼻息肉治療藥物效能增加，從而提高臨床療效，同時對預(yù)防術(shù)后疾病復(fù)發(fā)亦有重要作用〔3〕。鹽酸氨溴索是一種黏液調(diào)節(jié)劑和黏液促排劑，其可促進鼻腔黏膜分泌物的分泌和纖毛運動，具有良好的黏液溶解作用及潤滑鼻腔作用。此外，該藥物能夠刺激表面活性物質(zhì)分泌，起到抑制炎癥細(xì)胞聚集、溶酶體酶釋放、炎癥介質(zhì)合成釋放等多種作用，進一步促進鼻腔黏膜功能恢復(fù)〔11,12〕。本研究顯示，鼻竇內(nèi)鏡術(shù)輔助鹽酸氨溴索治療可有效減輕老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者相關(guān)癥狀體征，促進鼻腔功能恢復(fù)，加快鼻黏膜纖毛傳輸速率，提高患者日常生活質(zhì)量。分析原因，鹽酸氨溴索具較強的黏液調(diào)節(jié)、促進黏液排出、增強纖毛運動等多種作用，同時亦能夠明顯抑制鼻腔黏膜炎癥及氧化應(yīng)激，從而減輕黏液纖毛系統(tǒng)損害，促進鼻腔黏膜形態(tài)功能恢復(fù)。

楊光等〔13〕研究指出，細(xì)胞因子介導(dǎo)的鼻腔黏膜免疫調(diào)節(jié)功能紊亂在變應(yīng)性鼻炎發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，尤以IL-6、IL-17、IL-23作用最顯著，可在患者外周血中高度表達(dá)。IL-6由T細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌，能夠促進細(xì)胞間黏附分子表達(dá)，趨化中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致組織細(xì)胞浸潤、機體內(nèi)環(huán)境紊亂，從而加重鼻腔黏膜炎性損傷〔14〕；IL-17由Th17 細(xì)胞分泌，能夠激活并募集大量的中性粒細(xì)胞聚集到炎癥部位，從而引發(fā)促炎癥反應(yīng)功能；IL-23則是通過激活自然殺傷(NK)細(xì)胞和鼻腔黏膜上皮間淋巴細(xì)胞，促使致炎細(xì)胞因子分泌，并激活免疫應(yīng)答系統(tǒng)，不利于疾病好轉(zhuǎn)〔15〕。本研究證實鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用鹽酸氨溴索可抑制機體過度炎癥反應(yīng)，而這也可能是其顯著提高慢性鼻竇炎伴鼻息肉療效和預(yù)后的重要機制之一。但由于本試驗樣本量相對較小，同時未能對患者相關(guān)量表及生化指標(biāo)進行動態(tài)觀察，可能會影響到結(jié)論的準(zhǔn)確性，故而今后需進一步擴大樣本量，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的變化情況進一步研究。