床旁超聲聯(lián)合鎮(zhèn)靜躁動評分指導(dǎo)老年ICU機械通氣患者拔管時機

劉凱鳳 張鄭平 楊勁松 王振華 楊宗瑜 楊瀟 潘俊宇

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 黔東南 556000；2超聲醫(yī)學(xué)科)

機械通氣能夠通過機械裝置達到代替、控制和改變自主呼吸。老年重癥監(jiān)護室(ICU)呼吸衰竭患者大多均需要實施機械通氣支持治療，以減小呼吸死腔，增加肺泡通氣氣量，改善機體狀態(tài)，降低酸中毒發(fā)生率〔1〕。但是長期機械通氣容易發(fā)生呼吸機依賴，且呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生風險較高，且會加重患者的經(jīng)濟負擔〔2〕。床旁超聲能夠用以評估膈肌位移情況，鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)能夠用以了解患者的鎮(zhèn)靜和躁動狀態(tài)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療〔3〕。本研究擬探討床旁超聲聯(lián)合RASS對老年ICU機械通氣患者拔管時機選擇的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 貴州省黔東南州人民醫(yī)院ICU 2016年3月至2018年4月收治的老年機械通氣患者中篩選120例。納入標準：均在治療前檢查符合機械通氣指征〔4〕，擬行機械通氣治療時間均≥48 h；排除標準：存在先天性認知障礙者，肺大泡或囊腫，有窒息表現(xiàn)，活動性大咯血，低血壓，張力性氣胸，食管-氣管瘺等，本人或家屬拒絕配合本次研究者。隨機分為研究組和常規(guī)組各60例。研究組男38例、女22例，年齡60～89歲，平均(69.71±5.20)歲，急性生理學(xué)與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)18～26分，平均(22.41±2.05)分，疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征16例、慢性阻塞性肺疾病急性加重期20例、急性呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭8例、慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭12例、其他4例；常規(guī)組男36例、女24例，年齡60～89歲，平均(69.55±5.32)歲，APACHEⅡ評分18～26分，平均(22.39±2.07)分，疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征14例、慢阻肺急性加重期21例、急性呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭9例、慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭10例、其他6例。兩組臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究在實施前已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法 患者均進行氣管切開插管接呼吸機通氣治療，所用PB840型呼吸機購自美國Puritan Bennett公司。

常規(guī)組采用常規(guī)方法評估拔管時機，具體操作：參照相關(guān)文獻〔5〕，首先觀察呼吸衰竭的原發(fā)疾病是否有所好轉(zhuǎn)，氧合是否充分，血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，若均滿足，則進行自主呼吸試驗。機械通氣開始后每天早上8點進行自主呼吸試驗，采用壓力支持通氣，壓力支持水平6～8 cmH2O，維持時間為90 min；若自主呼吸試驗成功，則常規(guī)撤機拔管，否則次日早上8點再次進行自主呼吸試驗。

研究組在常規(guī)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合床旁超聲聯(lián)合RASS指導(dǎo)插管，具體操作：在早上8點進行自主呼吸試驗發(fā)現(xiàn)成功后觀察床旁超聲對膈肌位移和RASS結(jié)果進行觀察，①床旁超聲檢查方法：采用飛利浦CX50型便攜式彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，將其放置于左側(cè)腋中線和右側(cè)腋前線，探頭向膈頂指角度>70°，肝脾為探測窗，在二維模式下探取最佳位置并以該角度利用M型超聲對膈肌運動情況進行觀察，每側(cè)測量3次，取平均值；②RASS方法：對患者采用RASS，共7分，具體評分方法：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖將導(dǎo)管拔除，攻擊醫(yī)務(wù)人員，翻越床欄或在床上輾轉(zhuǎn)掙扎，危險躁動7分；需要保護束博并反復(fù)語言勸住，咬氣管插管，非常躁動6分；焦慮，身體躁動，經(jīng)過語言提示和勸阻后安靜5分；安靜，容易嗜睡，對語言指令服從，安靜合作4分；語言刺激或輕搖能夠喚醒，服從簡單的指令，但立即入睡，鎮(zhèn)靜3分；對軀體刺激有反應(yīng)，難以交流，有自主運動，但不能服從指令，非常鎮(zhèn)靜2分；對惡性刺激有輕微反應(yīng)或者無反應(yīng)，不能交流，不能服從指令，不能喚醒1分。據(jù)此對患者的鎮(zhèn)靜躁動程度進行評定。③處理方法：見表1。

表1 處理方法

1.3觀察指標 ①對比不良事件發(fā)生率：包括氣管插管移位、輸液外滲、譫妄、依賴綜合征，其中譫妄：將興奮性增高、定向力消失、感覺錯亂、躁動、注意力無法集中、行為無章者為譫妄發(fā)生〔6〕；依賴綜合征：將應(yīng)用呼吸機>3 d，脫機后情緒激動，動脈血氣異常，心率增快>20次/min，血壓增高>2.7 kPa，或伴有胸悶、大汗者記為依賴綜合征發(fā)生〔7〕；②對比撤機成功率、撤機成功患者機械通氣時間：將氣管導(dǎo)管拔除，且48 h內(nèi)不需要呼吸機輔助通氣者記為撤機成功；③對比機械通氣治療24 h后及撤機2 h后中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)變化：其中CVP、MAP、HR和RR均利用生命體征監(jiān)護儀測得。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2檢驗，當理論頻數(shù)T≤5時需要進行校正檢驗。

2 結(jié) 果

2.1不良事件發(fā)生率對比 研究組氣管插管移位、輸液外滲、譫妄、依賴綜合征發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

2.2撤機成功率和撤機成功患者機械通氣時間對比 研究組撤機成功率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；研究組撤機成功患者機械通氣時間顯著短于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組不良事件發(fā)生率對比〔n(%)，n=60〕

表3 兩組撤機成功率和撤機成功患者機械通氣時間對比

2.3兩組撤機成功患者不同時刻CVP、MAP、HR和RR對比 兩組撤機成功患者撤機2 h后CVP、MAP、HR和RR均有所升高(P<0.05)，且撤機2 h后研究組撤機成功患者CVP、MAP、HR和RR均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組撤機成功患者不同時刻CVP、MAP、HR和RR對比

與常規(guī)組對比:1)P<0.05；與24 h后對比:2)P<0.05

3 討 論

機械通氣患者的拔管時機選擇一直是臨床研究的重點內(nèi)容。有研究表明〔8〕，過早和過遲拔除氣管導(dǎo)管均會對患者造成負面影響，過早拔除氣管導(dǎo)管會導(dǎo)致撤機失敗，達不到呼吸支持治療的預(yù)期目標；過遲拔除則會增加呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機依賴等不良事件的發(fā)生風險。但是目前人們對機械通氣患者的拔管時機的認識尚未完全統(tǒng)一。目前常用的依據(jù)有自主呼吸試驗、血流動力學(xué)、氣道壓、血氣指標等，但是在臨床實踐中應(yīng)用仍受到限制，如依據(jù)復(fù)雜，檢測難度大，缺乏對患者進一步的干預(yù)指導(dǎo)等〔9～11〕。

本研究結(jié)果提示床旁超聲聯(lián)合RASS在老年ICU機械通氣拔管時機的選擇中具有良好的指導(dǎo)作用。床旁超聲能夠利用便攜式超聲診斷儀實現(xiàn)心臟以外的外周動脈血流動力學(xué)變化的實時監(jiān)測，而呼吸肌群疲勞和無力是造成撤機失敗的根本原因，考慮到呼吸主要的驅(qū)動力源于膈肌〔12〕，因此膈肌功能會對呼吸和撤機成功率均造成影響，與通氣時間也存在緊密關(guān)聯(lián)。有既往研究證實〔13〕，膈肌功能障礙不僅會增加機械通氣患者撤機失敗的風險，并且還可導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，存在嚴重膈肌萎縮的機械通氣患者死亡的風險極高，并且還證實機械通氣時間與膈肌位移存在相關(guān)性?；颊叩碾跫∥灰圃酱?，表明膈肌的收縮功能越理想，則呼吸的驅(qū)動力越強，呼吸肌群越有力量，因而撤機成功率越高。因而利用床旁超聲監(jiān)測膈肌位移變化情況能夠評估老年ICU機械通氣患者的不良事件發(fā)生風險，撤機成功率，并且還可預(yù)測機械通氣時間。RASS是臨床上常用的評估鎮(zhèn)靜和躁動狀態(tài)的工具，具有較高的信度和效度，并且能夠指導(dǎo)老年ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療方案的選擇〔14〕。RASS有助于“適度”鎮(zhèn)靜，避免盲目性操作，達到維持鎮(zhèn)靜、提高拔管成功率的目的。有關(guān)RASS指導(dǎo)老年ICU機械通氣患者拔管時機的選擇研究顯示〔15〕，借助RASS，臨床醫(yī)師能夠評估患者撤機失敗的風險，還可指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，為順利拔管提供條件。由此可知，在老年ICU機械通氣患者中聯(lián)合應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測膈肌位移和RASS能夠綜合考量，指導(dǎo)個體化干預(yù)，減少不良事件，提高撤機成功率，還可縮短機械通氣時間。

本研究結(jié)果可知老年ICU機械通氣患者中拔管會對生命體征指標造成影響，使其產(chǎn)生一定的波動。床旁超聲監(jiān)測膈肌位移能夠評估膈肌的收縮力和患者的耐力〔16〕。若患者膈肌位移較小，膈肌功能不全，收縮能力較低，潮氣量較低，則難以滿足維持呼吸的需求，拔管后患者還會在短時間內(nèi)生命體征指標大幅波動，病情再次復(fù)發(fā)，需要再次進行氣管導(dǎo)管機械通氣治療。RASS指導(dǎo)的個體化鎮(zhèn)靜治療能夠保證患者在平靜狀態(tài)下檢測膈肌位移，提高準確性，且?guī)椭颊弑３衷谶m度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，避免撤機后CVP、MAP、HR和RR大幅波動〔17〕。另一方面，CVP、MAP、HR和RR的變化情況均是是否需要再次機械通氣治療的依據(jù)，而研究組撤機2 h后上述指標均明顯優(yōu)于常規(guī)組，也證實以床旁超聲聯(lián)合RASS指導(dǎo)老年ICU機械通氣患者拔管時機能夠提高撤機成功率。

綜上，建議對老年ICU機械通氣患者應(yīng)用床旁超聲聯(lián)合RASS指導(dǎo)拔管時機，不僅有助于減少不良事件發(fā)生情況，提升撤機成功率，縮短機械通氣時間，并且還可避免拔管后CVP、MAP、HR和RR的大幅波動，不失為一種理想的個體化拔管時機選擇指導(dǎo)方案。