刮痧治療圍絕經期綜合征臨床療效及安全性系統(tǒng)評價

王阿芹 段培蓓 夏超 王瓊 王曉慶 張敏

(1南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210023；南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 2護理部；3腫瘤科；4手術室；5骨傷科)

圍絕經期綜合征，又稱更年期綜合征，即女性進入40歲以后，因卵巢功能逐漸衰退導致機體內激素水平發(fā)生紊亂，出現(xiàn)以月經紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、情緒障礙及生殖泌尿道等一系列臨床癥狀〔1〕。流行病學調查顯示，我國40～60歲的女性中罹患圍絕經期綜合征的比例高達92.1%〔2〕，嚴重影響了女性的生活質量和身心健康〔3〕。目前西醫(yī)治療本病主要采用激素替代療法(HRT)，HRT可以有效緩解患者的臨床癥狀，但因存在嚴格的用藥禁忌證及子宮內膜出血、乳腺癌、冠心病等并發(fā)癥的風險，故逐漸不被臨床醫(yī)生及患者所接受〔4〕。對比HRT治療帶來的副作用，中醫(yī)藥以其獨特的辨證觀、整體觀在本病的治療中發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢〔5〕。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)刮痧可以有效改善圍絕經期綜合征患者的臨床癥狀〔6〕，但對于患者的激素水平的改善存在差異性〔7，8〕。目前國內尚未見刮痧治療圍絕經期綜合征的系統(tǒng)評價報道。因此，本研究旨在通過全面檢索相關文獻以評價刮痧治療圍絕經期綜合征的臨床療效及安全性，以期為刮痧治療圍絕經期綜合征的臨床應用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型 刮痧治療圍絕經期綜合征的臨床隨機對照試驗(RCT)，限定語種為中文和英文。

1.1.2研究對象 符合《婦產科學》或《中醫(yī)婦科學》診斷標準，其中病程、病例來源不限。

1.1.3干預措施 觀察組干預措施包括單純刮痧或配合藥物治療，排除結合針灸、穴位貼敷、拔罐等其他中醫(yī)輔助治療，刮痧經絡選穴、操作手法及療程不限；對照組為常規(guī)護理、西藥、中藥、針刺等。

1.1.4結局指標 主要結局指標為癥狀評分、生活質量、睡眠質量；次要結局指標為療效評價、激素水平、不良反應。

1.2排除標準 ①綜述性文獻、重復發(fā)表文獻、專家治療經驗或個案報道、文摘、會議論文；②評價指標不明確的研究；③排除質量等級為C的文獻。

1.3檢索策略 利用計算機檢索中、英文PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(Wanfang)、維普網(VIP)等八大數(shù)據(jù)庫，中文檢索式為：( “圍絕經期綜合征”O(jiān)R“更年期綜合征”O(jiān)R“絕經綜合征”) AND“刮痧”，英文檢索式：(“guasha”O(jiān)R“scraping therapy”) AND (“climacteric” OR “perimenopause” OR “postmenopause” OR “hot flash” OR “vasomotor”)。 檢索時限均為從建庫到2019 年2月。為防止漏檢，結合“滾雪球”的方式對參考文獻進行追溯。

1.4文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 首先利用EndNote X8軟件去除重復文獻，再由兩名受過專業(yè)培訓的研究人員按照納、排標準獨立進行文獻的篩選，并記錄文獻排除的原因。對初納入的文獻通過閱讀全文后進行排除，并對最終納入的文獻進行資料提取，提取內容包括研究的基本信息、分組方法、干預方法、選取的經絡穴位、結局指標等。

1.5文獻質量評價 由兩名研究者獨立按照Cochrane5.1.0〔9〕中原RCT的評價標準對所納入文獻進行方法學質量評價，該評估工具共計6個條目，每個條目以“是、否、不清楚”進行評價，完全滿足，為A級，即發(fā)生各種偏倚的可能性最??；部分滿足，為B級，即發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級，則排除。對存在不同意見的文獻，通過討論或請第三位研究員的方法表決。

1.6統(tǒng)計學方法 利用Cochrane 協(xié)作網RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。首先以I2值對納入的RCT進行異質性檢驗，若P<0.1，I2≥50%，則說明研究間存在異質性，選用隨機效應模型；反之，則表明研究間同質性較好，采用固定效應模型。分類變量采用比值比(OR)，數(shù)值變量與連續(xù)變量用加權均數(shù)差(WMD)，若測量指標或時間不一致時，則采用標準化均數(shù)差法(SMD)作為測量指標。各評價指標的效應量均以95%置信區(qū)間(CI)表示，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初步檢索文獻218篇，中文文章162篇，英文文章56篇，經逐層篩選后，最終納入7個研究〔8，10～15〕(英文1篇，中文6篇)，其中5篇〔8，11～14〕為學位論文，共計536例患者，實驗組和對照組各268例，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入研究的基本特征及方法學質量評價 納入的7個研究中6個〔8，11～15〕詳細描述了隨機分組的方法，1個〔10〕僅提到了隨機字樣；6個研究〔8，11～15〕使用了信封法實施分配隱藏；有3個研究〔8，11，12〕對結果測量者實施盲法，其余均未使用盲法；6個研究〔8，11～15〕出現(xiàn)脫落，并敘述脫落原因；7個研究均對基線資料進行了統(tǒng)計學分析，組間具有可比性。納入研究的基本特征及研究質量見表1、表2。

表1 納入研究的基本特征

①Kupperman指數(shù)(KI)評分，②圍絕經期生存質量量表(MENQOL)，③匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)，④激素水平〔雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)、血清促黃體生成素(LH)〕，⑤療效評價，⑥不良反應

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1改良KI評分 有6個研究〔8，11～15〕采用了KI評分評價刮痧治療前后患者的臨床癥狀，研究結果存在高度異質性(I2=83%)，選用隨機效應模型，Meta分析結果顯示：與對照組相比，刮痧具有改善圍絕經期綜合征臨床癥狀的優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義〔SMD=-0.78，95%CI(-1.28～-0.27)，P=0.002〕。見圖2。

圖2 改良KI癥狀指數(shù)評分

2.3.2睡眠質量 4個研究〔8，10，11，15〕采PSQI報道了刮痧治療前后患者睡眠質量，研究結果存在低度異質性(I2=0%)，選用固定效應模型，Meta分析結果顯示：與對照組相比，刮痧可以顯著改善患者的睡眠質量，差異具有統(tǒng)計學意義〔SMD=-1.60，95%CI(-2.10～-1.10)，P<0.000 01〕。再以地西泮為對照組進行亞組分析，2個研究〔10，11〕報道了以西藥地西泮為對照組的PSQI，研究結果存在低度異質性(I2=0%)，選用固定效應模型，Meta分析結果顯示：與口服地西泮相比，刮痧可以顯著改善患者的睡眠質量，差異具有統(tǒng)計學意義〔SMD=-1.80，95%CI(-2.53～-1.07)，P<0.000 01〕。見圖3。

2.3.3生活質量 2個研究〔14，15〕采用中文版MENQOL報道了患者治療8 w后生活質量，研究結果存在低度異質性(I2=0%)，選用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示：與對照組相比，刮痧可以顯著改善患者的生活質量，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-4.82，95%CI(-7.17～-2.46)，P<0.000 1〕。見圖4。

圖3 PSQI

圖4 MENQOL

2.3.4激素水平 4個研究〔8，11，14，15〕報道了治療前后患者血清E2、FSH、LH水平，研究結果存在低度異質性(I2=0%)，選用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示：與對照組相比刮痧在改善患者血清E2、FSH水平方面均無統(tǒng)計學差異〔SMD=0.13，95%CI(-0.10～0.37)，P=0.27〕、〔SMD=-0.16，95%CI(-0.40～0.08)，P=0.18〕，對降低患者血清LH水平方面差異有統(tǒng)計學意義〔SMD=-0.24，95%CI(-0.48～-0.01)，P=0.04〕。見圖5、圖6。

2.3.5總療效 3個研究〔8，14，15〕結合KI評分評定總療效，研究間存在低度異質性(I2=8%)，選用固定效應模型，Meta分析結果顯示：刮痧組治療的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義〔RR= 1.14，95%CI(1.04～1.26)，P=0.008〕。見圖7。

圖5 血清E2水平

圖6 血清FSH、LH水平

圖7 總療效

2.3.6不良反應分析 5個研究〔8，11，12，14，15〕報道了不良反應，其中一個研究〔15〕未觀察到不良反應，研究結果存在低度異質性(I2=0%)，選擇固定效應模型，Meta分析結果顯示：與對照組相比刮痧治療安全性方面差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.64，95%CI(0.30～1.37)，P=0.25〕。見圖8。

圖8 不良反應

3 討 論

由于刮痧治療圍絕經期綜合征的臨床研究報道較少，故可納入的原始RCT研究有限。所納入的7篇文獻中3篇質量為A級，4篇為B級。由于刮痧操作的特殊性均未對研究對象和操作者實施盲法，7個研究中僅1個研究〔13〕對患者進行了1個月的隨訪，遠期療效觀察不足，故存在一定的偏移風險。希望后續(xù)相關研究在擴大樣本量、盲法、隨訪方面進一步提高嚴謹性，以達到更高質量水平。

本Meta分析結果表明，與對照組比較，刮痧在改善患者治療前后KI、PSQI、MENQOL方面差異具有統(tǒng)計學意義，且對PSQI療效優(yōu)于地西泮；在激素水平方面，刮痧對患者的E2、FSH水平改善無統(tǒng)計學差異，LH水平差異有統(tǒng)計學意義；在療效評定方面，刮痧的總療效優(yōu)于西藥、中藥、針刺及常規(guī)治療；在不良反應方面，刮痧的不良反應與對照組無統(tǒng)計學差異，研究者報道了刮痧出現(xiàn)的不良反應，主要表現(xiàn)為皮膚輕微破損、疼痛、皮下淤血等，筆者認為可能與臨床缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作標準、操作者的刮痧操作不熟練有關。由于可納入的公開學術論文較少，更多是學位論文，樣本量較少，研究設計中缺少對患者隨訪，刮痧治療方案包括經絡穴位、補瀉手法、評價指標等方面，也存在一定的臨床異質性，故證據(jù)強度不高。后期研究可按照循證原則，依據(jù)圍絕經期綜合征中醫(yī)證型，探索刮痧治療圍絕經期綜合征的最佳治療方案，包括刮痧手法、刮試部位、干預時間、次數(shù)及療程等，最終形成標準化技術方案。

中醫(yī)理論認為引發(fā)本病的基本原因在于腎氣虧耗，天癸漸竭，精血不足，致使沖任二脈氣血疏泄功能失調，使之上逆于犯于心、肝、脾、腦等多個臟器，氣血瘀阻在相聯(lián)系的經絡穴位上，產生血瘀痰濁等病理產物，從而出現(xiàn)一系列證候〔16〕。因此，在特定經絡循行的穴位上給予適度的良性刺激(如針刺、按摩、推拿、刮痧等) 可以達到疏通淤阻、調達氣血、平衡陰陽的作用〔17〕。刮痧作為祖國醫(yī)學經典療法之一，是指在辨證施治的基礎上，通過特制的器具，運用適宜的補瀉手法在體表經絡皮部進行循經刮拭，使皮膚出現(xiàn)潮紅、紫紅色等變化，或出現(xiàn)粟粒狀血斑或血泡等痧象，再通過排痧、透痧的方式，從而達到清除血瘀痰濁、疏通經絡、提高臟腑功能等治療作用〔18〕。因此，研究者多根據(jù)圍絕經期綜合征的病因病機和所涉及的臟腑病變指導刮痧循經取穴，主要選取足太陽膀胱經、督脈、任脈、足少陰腎經、手少陰心經、足厥陰肝經、足太陰脾經等經絡，主穴有五臟俞、三陰交、足三里、太溪、照海、太沖、神門、關元、氣海等腧穴，伴有失眠、抑郁等癥狀時加刮百會、太陽穴、四神聰?shù)阮^部穴位，療程為4～12 w。

本病的西醫(yī)病因病機研究尚未明確，其發(fā)病機制包括神經內分泌學說、血管舒縮因子作用、免疫功能學說、細胞凋亡學說、氧化自由基學說等〔19〕。國際公認的觀點為卵巢內分泌學說，卵巢對機體圍絕經期內分泌變化有重要的反饋調控效應，即女性步入生殖過渡期后，因卵巢功能逐漸下降，雌、孕激素分泌紊亂，導致下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡關系失調，引起機體多個系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變而出現(xiàn)以自主神經失調為特征的生理、心理癥候群〔20〕。血清E2越低、 血清FSH水平越高，癥狀越嚴重〔21〕。目前，西醫(yī)對刮痧治療圍絕經期綜合征的作用機制并不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學認為刮痧主要具有調節(jié)神經內分泌功能、提高免疫力、改善機體新陳代謝、抗炎、抗氧化等功能〔22，23〕。因此，刮痧可以多靶向、多途徑整體改善患者的臨床癥狀，尤其對于患者潮熱、盜汗、疲乏、失眠、感覺異常、焦慮、頭疼等癥狀療效顯著。然而，本研究發(fā)現(xiàn)刮痧在改善患者的E2、FSH水平方面無統(tǒng)計學差異。由此推斷，刮痧可能并不是通過調節(jié)患者的激素水平來改善臨床癥狀。因此，今后可深入探討刮痧治療圍絕經期綜合征的作用機制，使其進一步發(fā)揮臨床效果。