INFIX治療不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷的臨床療效及早期并發(fā)癥分析

石通和 袁偉明 溫金燾 陳建球 劉一帆 周 敏

作者單位：523500 廣東 東莞，東莞市企石醫(yī)院骨科

骨盆骨折多由車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致，發(fā)生率占所有骨折的3%～10%，且常伴骨盆前、后環(huán)不穩(wěn)，傳統(tǒng)多采用外固定架、鋼板內(nèi)固定等予以治療，但外固定架雖定位表淺、安裝簡(jiǎn)單，但釘?shù)栏腥韭士蛇_(dá)2.5%～50.0%，無菌性松動(dòng)率最高可達(dá)19.0%［1］；鋼板內(nèi)固定雖固定效果較好，但卻存在創(chuàng)傷大、易損傷重要血管和神經(jīng)等弊端［2］。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù) （minimal invasive subcutaneous internal fixator， INFIX）因具有較高舒適度及安全性被應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷的治療，但其臨床療效報(bào)道不一，尚存爭(zhēng)議［3］。為此，筆者對(duì)比分析了INFIX與鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者骨折復(fù)位效果、術(shù)后恢復(fù)效果以及早期并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年4月至2019年4月東莞市企石醫(yī)院收治的48例不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組（24例）和對(duì)照組 （24例），其中觀察組男性14例、女性10例，年齡 （41.31±21.22）歲，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄湔?0例、車禍者12例、重力擠壓者2例，損傷類型為Tile B1型者10例、Tile B2型者11例、Tile C1型者3例；對(duì)照組男性17例、女性7例，年齡 （44.35±24.27）歲，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄湔?例、車禍者13例、重力擠壓者3例，損傷類型為Tile B1型者11例、Tile B2型者9例、Tile C1型者4例。兩組患者性別、致傷原因及損傷類型分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.820、0.462、0.390， P＝0.365、0.794、0.823， P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡對(duì)比采用 t檢驗(yàn)， t＝0.462，P＝0.646， P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)東莞市企石醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有手術(shù)指征；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷至手術(shù)時(shí)間超過3周；開放性骨盆骨折或合并髖臼骨折；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并認(rèn)知功能障礙，無法配合治療。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組患者行INFIX治療：患者取仰臥位，全身麻醉后，采用C型臂X光機(jī)透視骨盆入口位、出口位及髂骨斜位并拍攝X光片，自雙側(cè)髂前上棘體表投影處作2.5～3.0 cm的縱形切口，食指鈍性分離軟組織后，于縫匠肌內(nèi)側(cè)緣與闊筋膜張肌之間暴露髂前下棘，切勿損傷股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)以及周圍血管；以股直肌止點(diǎn)近端為進(jìn)針點(diǎn)，指向髂后上棘方向進(jìn)針，透視確定螺釘開口位置后，采用椎弓根開路器建立釘?shù)?，并植入合適長(zhǎng)度螺釘，使螺釘尾部突出髂前下棘1.5～4.0 cm，螺釘在骨內(nèi)6.0 cm以上；以 “比基尼線”平面為參考，于腹外斜肌腱膜平面作皮下隧道，通過皮下隧道置入預(yù)彎鈦棒，先固定一端，并用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位骨折后，鎖緊另外一端；C型臂X光機(jī)確定骨折復(fù)位及固定滿意后，徹底止血，并用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，逐層縫合。

對(duì)照組患者行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：患者取仰臥位，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，在恥骨結(jié)節(jié)上方1.0 cm處作4.0～5.0 cm的橫形切口，暴露恥骨結(jié)節(jié)，向內(nèi)牽拉精索或子宮圓韌帶并予以保護(hù)，沿恥骨結(jié)節(jié)和恥骨上支切開恥骨上支骨膜和部分恥骨肌，暴露恥骨上支、恥骨聯(lián)合、髂恥隆起后，用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定骨折斷端；沿髂前上棘向后作長(zhǎng)約4.0～5.0 cm的切口，暴露骨盆內(nèi)側(cè)壁，用血管鉗撐開髂恥筋膜并逐漸擴(kuò)大，在髂腰肌下形成隧道，置入重建鋼板，螺釘固定；徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，并置入引流管，逐層縫合。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月骨折復(fù)位效果、術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù)情況以及早期切口感染、血管損傷、股神經(jīng)損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)估骨折復(fù)位效果：骨盆骨折斷端最大移位距離＜4 mm為優(yōu)；骨盆骨折斷端最大移位距離為4～10 mm為良；骨盆骨折斷端最大移位距離為11～20 mm為中；骨盆骨折斷端最大移位距離＞20 mm為差。采用Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)情況：包含疼痛、工作、坐位、性功能和站立五項(xiàng)，總分為100分 （傷前無工作者工作項(xiàng)不計(jì)分），85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，小于55分為差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組 （P＜0.05），術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組 （P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月骨折復(fù)位效果及功能恢復(fù)情況與對(duì)照組無明顯差異 （P＞0.05），詳見表1。

隨訪6個(gè)月，觀察組患者中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷3例、股神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；對(duì)照組患者中切口感染2例、血管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%。兩組患者神經(jīng)損傷情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝4.364，P＝0.037，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；切口感染及血管損傷情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2均＝2.087，P均＝0.149，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

骨盆是由骶骨、尾骨及兩側(cè)髖骨連接而成的閉合性骨環(huán)，能夠有效發(fā)揮傳遞身體重力的作用。不穩(wěn)定性骨盆骨折主要表現(xiàn)為骨盆垂直或橫向不穩(wěn)，可伴發(fā)盆腔臟器損傷。骨盆骨折后根據(jù)骨折類型及人體站立行走模式選擇科學(xué)合理的手術(shù)方式重建并穩(wěn)定骨盆可最大程度降低盆腔臟器損傷的發(fā)生率，促進(jìn)骨盆功能的恢復(fù)［6］。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷的可靠治療方法，不僅術(shù)后方便護(hù)理，不影響患者髖部功能及日常生活，而且入路切口較小，但合并恥骨上、下支骨折時(shí)，手術(shù)操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，INFIX等微創(chuàng)技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)被推廣應(yīng)用于骨盆骨折的治療中［7］。為進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效，筆者于本研究中對(duì)比分析了INFIX與鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者骨折復(fù)位效果、術(shù)后功能恢復(fù)以及早期并發(fā)癥發(fā)生的影響。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位效果及功能恢復(fù)情況對(duì)比Table 1 Comparison of surgery time， intraoperative blood loss， fracture reduction effect and functional recovery between the two groups

INFIX術(shù)中螺釘尾部突出髂前下棘1.5～4.0 cm且在骨內(nèi)6.0 cm以上，固定強(qiáng)度較傳統(tǒng)外固定架可提高約23.0%［8］；通過髂前下棘小切口向髂后上棘方向置入螺釘，此區(qū)域髂骨內(nèi)外板骨質(zhì)厚實(shí)，即使不采用透視，螺釘也不易穿出髂骨皮質(zhì)，不但操作更簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷更小、不易松動(dòng)，而且術(shù)后還可避免需定期護(hù)理針道的弊端，降低針道感染率［9-10］。如本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者骨折復(fù)位效果及功能恢復(fù)情況無明顯差異（P＞0.05）?？梢姡琁NFIX能夠達(dá)到與鋼板內(nèi)固定同等的固定及復(fù)位效果。另外，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組 （P＜0.05），術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組 （P＜0.05）。可見，與鋼板內(nèi)固定相比，INFIX操作更簡(jiǎn)便，對(duì)骨折部位血運(yùn)破壞更小。但值得注意的是，INFIX治療過程中椎弓根螺釘位于髂前下棘平面，且視野局限，置入及取出時(shí)均易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，如本研究中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率為12.5%；連接棒與髂骨骨面間空間過小，可壓迫股神經(jīng)，如本研究中股神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.2%。為減少股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)損傷，術(shù)中應(yīng)充分暴露視野，并有效保護(hù)局部軟組織；精確掌握連接棒長(zhǎng)度，避免摩擦和壓迫局部組織；棒-骨間距應(yīng)＞2.0 cm，為股神經(jīng)所在部位軟組織留有足夠空間。

綜上所述，INFIX治療不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷，能夠達(dá)到與鋼板內(nèi)固定同等的固定及復(fù)位效果，且操作更簡(jiǎn)便，對(duì)骨折部位血運(yùn)破壞更小，但應(yīng)熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作技巧以減少股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)損傷。