人腺病毒7型感染致重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病1例

邱倩瑛 李聯(lián)僑 蘇 偉 王詠梅 福建省廈門市兒童醫(yī)院特需病房 361002

人腺病毒感染性肺炎是一種常見的肺炎，我國嬰幼兒的腺病毒肺炎發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，絕大多數(shù)呈自限性，容易誤漏診，部分可以致死亡，后遺癥發(fā)生風(fēng)險明顯上升[1]。近期我院收治人腺病毒7型感染致重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病患兒1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患兒，男，1歲2個月，因“咳嗽8d，發(fā)熱2d”入院，8d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，喉中有痰，伴氣喘、氣促，無發(fā)紺，病初發(fā)熱1d，熱峰38.7℃。就診外院，查2019年6月20日 血常規(guī)：白細胞數(shù) 13.20×109/L,血紅蛋白濃度 126g/L,淋巴細胞百分比 19.80%,中性粒細胞百分比 72.80%↑,血小板數(shù) 360×109/L;CRP：0.96mg/L；胸部正位片(6月20日)兩肺透亮度欠均，局部紋理增粗、模糊。曾予以頭孢類抗生素及平喘類藥物靜滴治療2d，熱退，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，予以改口服止咳類藥物治療，近2d來出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，熱峰達38.9℃，伴腹瀉稀樣便，2～3次/d，伴進食時嘔吐胃內(nèi)容物。就診于我院(6月27日)，予收入呼吸科治療。 入院查體：神清，精神反應(yīng)可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。全身皮膚黏膜稍干燥，彈性可，鼻翼無扇動，瞳孔等大等圓，對光反射存在，口唇無發(fā)紺、稍干燥，咽充血，雙扁桃體Ⅰ度腫大，充血，頸軟，呼吸稍促，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及喘鳴音。心音有力，心律齊，無雜音。腹平軟，腸鳴音活躍，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，四肢肌張力正常，病理征陰性。CRT<3s。初步診斷：(1)支氣管肺炎；(2)胃腸功能紊亂。既往史：患兒系G2P2,孕32+2周；出生體重2kg， 曾在廈門市婦幼保健院住院治療1個月，4個月能逗笑，7個月會翻身，1周2個月能獨走數(shù)步、能叫“爸爸、媽媽”。

入院后病情進展較快，于入院第2天因呼吸困難、氣喘加重、發(fā)紺，胸片(7月5日)進行性加重(圖1)，血氣分析檢查提示Ⅱ型呼吸衰竭由呼吸科轉(zhuǎn)入PICU，給予常頻呼吸機輔助通氣，完善鼻咽拭子病原(陰性)，腰椎穿刺檢查壓力偏高，腦脊液常規(guī)未見異常，行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液免疫熒光法檢測腺病毒抗原陰性，宏基因高通量測序提示人腺病毒7型陽性，凝血功能檢測D-二聚體3.522mg/L、FDP 51.12μg/ml；7月18日頭顱CT示雙側(cè)大腦半球腦溝增深、幕上腦室增寬(圖2)。腦電圖示異常幼兒腦電圖：背景為彌漫性低波幅2.5～4Hz慢波活動。7月30日頭顱MRI示雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)異常信號影，全腦腦溝增寬、加深；幕上腦室系統(tǒng)略擴張?？紤]“腺病毒感染重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病、Ⅱ型呼吸衰竭”予常頻機械通氣治療，甲強龍(6月27日—7月13日)抗炎，普米克令舒霧化，吸痰，輸注冷沉淀(5U)改善凝血功能，輸注靜注人血丙種球蛋白(2g/kg)、甘露醇降顱內(nèi)壓、頭孢噻肟鈉治療并發(fā)細菌感染等支持綜合治療。治療15d后肺部病情好轉(zhuǎn)，撤離呼吸機，患兒仍反應(yīng)差，精神較煩躁，不會獨坐，扶站，不會說話。給予應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)，康復(fù)治療至3周，精神反應(yīng)漸轉(zhuǎn)好，肺部體征完全好轉(zhuǎn)，患兒可逗笑、能獨坐，會扶站、扶走，但仍不會叫“爸爸、媽媽”。目前仍再康復(fù)治療隨訪中。

圖1患兒7月5日胸片 圖2患兒7月18日頭顱CT

2 討論

人腺病毒(Human adenovirus，HAdV)肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴重的類型之一，多發(fā)于6個月～5歲兒童，部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多，重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一。HAdV屬于腺病毒科的哺乳動物腺病毒屬，可分為A～G個種，包括70個型，其中HAdV B亞屬和C亞屬與呼吸道疾病密切相關(guān)[2-4]。HAdV-3與HAdV-7均為B亞屬，是引起兒童呼吸道感染常見血清型；流行病學(xué)研究顯示HAdV-7是導(dǎo)致重癥肺炎的主要病原，中毒性腦病是HAdV-7感染性肺炎的重要并發(fā)癥，發(fā)生率3%～10.8%[5-6]。主要表現(xiàn)為意識狀態(tài)改變、抽搐、認知和性格改變。起病急，易造成不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其致殘率及重癥病死率較高。早期的診斷及治療尤顯重要，目前HADV的檢測主要有鼻咽拭子的病毒抗原檢測及血抗體、核酸的檢測，其陽性率不高。本例患兒前兩種檢測方法均陰性，采用肺泡灌洗液高通量的基因檢測出HAdV7型陽性。提示高通量的基因檢測手段可準確快速的明確病原，值得臨床推廣應(yīng)用。

本病目前治療上尚缺乏有效的抗病毒藥物，主要采取呼吸支持治療，靜脈注射丙種球蛋白應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、合并細菌感染予應(yīng)用抗生素，并發(fā)中毒性腦病，應(yīng)積極給予降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)藥及配合康復(fù)鍛煉綜合治療，本病例目前通過后期的康復(fù)治療取得了較好的療效。