四步手法復(fù)位穿針治療新鮮Gartland Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折

周生 陳正剛 陳世彥 侯磊 倪鋒

肱骨髁上骨折系肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方與肱骨干交界處發(fā)生的骨折，多見于3 ～10 歲小兒[1]，占小兒肘部骨折的50%～70%[2]。治療不當(dāng)或不及時(shí)可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、Volkmann 缺血性肌攣縮、畸形愈合，嚴(yán)重影響患兒肘關(guān)節(jié)美觀及功能[3]，尤其是GartlandⅢ型骨折，對此種類型損傷的規(guī)范治療十分重要，所以小兒肱骨髁上骨折盡早和合理的治療對患者的預(yù)后意義重大[4]。本科2012 年8 月至2017 年12 月對25 例新鮮 Gartland Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折進(jìn)行四步手法閉合復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿針固定術(shù)治療，治療結(jié)果優(yōu)良，現(xiàn)就治療中的心得體會（包括操作技巧、安全性、固定的牢固性等）進(jìn)行說明及分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共25 例小兒肱骨髁上骨折符合條件：均為新鮮、閉合性骨折，其他部位無合并損傷，均為 Gartland Ⅲ型骨折。其中，男16 例，女9 例；年齡2 ～9 歲，平均年齡5.5 歲；右肘13 例，左肘12 例；受傷原因：摔倒20 例，電動車上摔下4 例，電動車軋傷1 例；傷后至入院時(shí)間為1 ～24 h，平均4.2 h。入院時(shí)查體7 例存在手指感覺減退，1 例為尺神經(jīng)支配區(qū)，6 例為正中神經(jīng)支配區(qū)，但主動伸屈存在，其中較重的1 例為拇指對掌不能完成，所有患兒肘關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，橈動脈搏動減弱或不能觸及，但末梢灌注均良好、無筋膜間隙綜合征的表現(xiàn)；入院后臨時(shí)行手法復(fù)位1 次，檢查見肘關(guān)節(jié)提攜角未恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動度（屈伸及旋轉(zhuǎn)功能）未能恢復(fù)正常，有手術(shù)指征，予以全面檢查，行圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證后爭取傷后24 h 內(nèi)行急診四步手法閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針固定術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行常規(guī)檢查，了解患者的一般情況，予肘后石膏托屈膝70°松緊度適中固定保護(hù)骨折端，減少二次損傷，輔助應(yīng)用脫水消腫藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，密切觀察患肢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況。

1.2.2 手術(shù)方法

全部患兒均在氣管插管全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，操作由單人或雙人完成。患兒取仰臥位，麻醉成功后患肢消毒鋪巾后外展90°置于手術(shù)桌或“C”型臂臺上。第一步“牽”：上臂旋后位屈肘50°持續(xù)牽引，術(shù)者一手持前臂牽引，另一手把持住骨折近端作對抗，即可糾正短縮移位。第二步“擠”：維持牽引下內(nèi)外側(cè)擠壓骨折端，糾正側(cè)方移位。第三步“旋”：將前臂旋前或旋后，糾正旋轉(zhuǎn)移位。第四步“屈”：一手下壓骨折近端，另一手牽引的同時(shí)將肘關(guān)節(jié)極度屈曲，糾正前后移位及成角移位。復(fù)位后若患肢畸形消失，屈伸活動度正常提示骨折復(fù)位成功，將肘關(guān)節(jié)維持在復(fù)位位置，極度屈肘將前臂緊貼上臂用無菌繃帶固定牢固，“C”型臂透視查看骨折位置復(fù)位滿意后，分別于外上髁經(jīng)皮鉆入1.5 ～2.0 mm 克氏針2枚固定，根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度，必要時(shí)在內(nèi)上髁經(jīng)皮鉆入1.5 mm克氏針1 枚，穿針固定完成后作肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻活動檢查骨折端穩(wěn)定性，見肘關(guān)節(jié)活動度正常，骨折固定牢固可靠，“C”型臂透視證實(shí)克氏針良好后將克氏針剪短、折彎留于皮外，無菌敷料包扎，檢查橈動脈搏動恢復(fù)情況及末梢灌注情況，大部分橈動脈搏動較術(shù)前明顯恢復(fù)，即使橈動脈搏動未完全恢復(fù)，只要末梢灌注良好即可結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢屈肘60°～70°予上下石膏托固定，抬高患肢，克林霉素或頭孢類抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用甘露醇、復(fù)方甘露醇、七葉皂甘鈉等脫水消腫藥物減輕水腫，應(yīng)用甲鈷銨、神經(jīng)節(jié)甘酯等神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，密切觀察患肢末梢灌注情況、患肢感覺、運(yùn)動情況，患兒清醒后即可主動進(jìn)行肩、腕、五指功能鍛煉，術(shù)后2 d 復(fù)查X 線片，待腫脹消退后及時(shí)更換石膏托，出院回家休養(yǎng)，門診隨訪。術(shù)后3 周去除石膏，復(fù)查 X 線片見骨折線模糊后不再行石膏固定，囑患者主動進(jìn)行肘關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，8 周攝片示骨折愈合后拔除克氏針。于術(shù)后2、6 個(gè)月分別進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評分，評分標(biāo)準(zhǔn)參照Flynn[5]評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2 結(jié)果

25 例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 15 ～ 155 min，平均72.2 min，手術(shù)時(shí)間長主要集中在應(yīng)用此技術(shù)初期，初期復(fù)位手法不熟練，尤其是移位嚴(yán)重、腫脹明顯的患者；穿針方向不理想導(dǎo)致反復(fù)調(diào)整；術(shù)中透視次數(shù)偏多；術(shù)中無出血；住院時(shí)間3 ～15 d，平均7.9 d。術(shù)后6 個(gè)月25 例患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6 ～12個(gè)月，平均9.4 個(gè)月；術(shù)后4 周達(dá)臨床愈合；術(shù)后8 周均骨性愈合；未出現(xiàn)1 例克氏針釘?shù)栏腥尽⒖耸厢標(biāo)蓜油顺?、醫(yī)源性神經(jīng)及血管損傷、骨折再移位、肘內(nèi)翻畸形、骨化性肌炎；橈動脈搏動最終均恢復(fù)正常，時(shí)間最長者為術(shù)后12 周恢復(fù)；術(shù)前合并正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷者至隨訪結(jié)束有1 例正中神經(jīng)功能未完全恢復(fù)，其余患者均在術(shù)后2 個(gè)月左右恢復(fù)，未恢復(fù)者考慮與受傷時(shí)骨折移位明顯，造成神經(jīng)卡壓、挫傷較重及患肢腫脹明顯造成術(shù)中反復(fù)復(fù)位加重神經(jīng)損傷有關(guān)，正中神經(jīng)功能未恢復(fù)者主要表現(xiàn)為拇指對掌力量未達(dá)到正常，但肌力較前明顯改善，約4 級，能夠滿足基本功能故未再行手術(shù)探查，繼續(xù)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。所有患兒依據(jù)Flynn 肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分，術(shù)后2 個(gè)月時(shí)優(yōu)18 例，良5 例，可2 例，優(yōu)良率92%；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)優(yōu)20 例，良5 例，優(yōu)良率100%。

典型病例：患者，男，8 歲。左肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ型，全麻下行四步閉合復(fù)位微創(chuàng)穿針固定，術(shù)中即刻攝片了解骨折復(fù)位情況，術(shù)后3 周、8 周左右攝片了解骨折愈合情況，結(jié)果提示預(yù)后優(yōu)，功能良好（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X 線片肱骨髁上骨折完全移位;B、C.術(shù)中骨折四步手法復(fù)位穿針固定后即刻正側(cè)位片示骨折位置好，內(nèi)固定適中;D.術(shù)后3 周拆除石膏固定后X 線片示骨折位置良好，骨折線較前模糊;E.術(shù)后8 周X 線片示骨折線基本消失，骨折愈合

3 討論

3.1 小兒肱骨髁上解剖方面的特點(diǎn)

肱骨髁上是位于肱骨內(nèi)外髁上方2 cm 以內(nèi)的區(qū)域[6]，比較薄、扁，且處于骨松質(zhì)及骨密質(zhì)交界處，前面有冠突窩，后面有鷹嘴窩，兩窩間只有一超薄的骨片相隔，同時(shí)該處亦為近端圓柱形向遠(yuǎn)端三棱柱形移行處，為作用力的薄弱點(diǎn)，再加上小兒期此處為尚未發(fā)育成熟的干骺端，因此極易發(fā)生骨折[7]。

3.2 肱骨髁上骨折的特點(diǎn)

肱骨髁上骨折好發(fā)于10 歲以下小兒，一旦得不到及時(shí)、正確、有效的治療，容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是 Gartland Ⅲ型骨折，因其畸形明顯，更易導(dǎo)致骨筋膜間隙綜合征、Volkmann 缺血性肌攣縮、神經(jīng)血管損傷、骨化性肌炎、肘內(nèi)翻的發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。此處骨折易形成冠狀面（側(cè)方）移位、矢狀面（旋轉(zhuǎn)）移位、水平面（前后）移位，三維平面上的移位使骨折端接觸面積極小，骨折穩(wěn)定性極差，同時(shí)肱骨遠(yuǎn)端前傾角及提攜角的存在，使旋轉(zhuǎn)移位加大，骨折端接觸面積進(jìn)一步減少、骨折穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，骨折后容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱骨質(zhì)壓縮，內(nèi)側(cè)柱缺少支撐從而造成內(nèi)翻畸形的發(fā)生[8]。

3.3 閉合手法復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3.4 操作技巧

3.4.1 四步手法閉合復(fù)位注意點(diǎn)及技巧

治療成功的關(guān)鍵在于良好的復(fù)位，不一定完全達(dá)到解剖復(fù)位，但需要滿足正位片上Baumann 角（肱骨縱軸線和肱骨外髁骺板線夾角）位于64°～81°，側(cè)位片上肱骨遠(yuǎn)端前傾角在30°～45°?；诒窘M病例的經(jīng)驗(yàn)，體會如下。手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，復(fù)位時(shí)間越早效果越好，爭取在腫脹出現(xiàn)前、傷后6 ～8 h 內(nèi)復(fù)位。盡量一次復(fù)位成功，以免加重軟組織損傷。徹底糾正尺偏、內(nèi)旋畸形，遵循寧可橈偏不要尺偏、寧可橈側(cè)外旋不要尺側(cè)內(nèi)旋、尺偏矯枉過正的原則。四步手法復(fù)位技巧：第一步“牽”，牽引一定要充分，上臂外展旋后位屈肘50°，一手握前臂，另一手把持住骨折近端作對抗，沿上臂長軸進(jìn)行拔伸牽引，即可糾正短縮移位。屈肘位牽引可使肘前軟組織松弛，骨折近端易向后側(cè)移位使復(fù)位相對容易，避免伸直位牽引，這種牽引法易使肘前軟組織處在更緊張狀態(tài)下，使向前移位的骨折近端進(jìn)一步鎖緊，反而增加了復(fù)位難度及前方血管神經(jīng)損傷的可能。對于骨折端不易從軟組織中解鎖的患者，可在屈肘位先用“擠牛奶”手法由骨折端近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)輕柔擠壓解鎖骨折端，后再行牽引糾正短縮。第二步“擠”，維持牽引下于骨折端內(nèi)、外側(cè)相對擠壓即可糾正側(cè)方移位。第三步“旋”，根據(jù)遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)移位方向，將前臂向相反方向旋轉(zhuǎn)即可糾正旋轉(zhuǎn)移位。在糾正旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，要充分利用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織的鉸鏈作用。骨折尺偏時(shí)，前臂極度旋前使拇指指向尺側(cè)，此時(shí)內(nèi)側(cè)軟組織緊張鎖緊骨折端避免再移位；骨折橈偏時(shí)，前臂極度旋后使拇指指向橈側(cè)，此時(shí)外側(cè)軟組織緊張鎖緊骨折端避免再移位。鉸鏈作用能進(jìn)一步糾正側(cè)方殘留移位。第四步“屈”，持續(xù)牽引的同時(shí)將肘關(guān)節(jié)極度屈曲，糾正前后移位及成角移，同時(shí)使骨折遠(yuǎn)端盡量向橈側(cè)擠壓，進(jìn)一步糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，以減少肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。極度屈肘可充分利用肘關(guān)節(jié)后部軟組織的張力，糾正骨折端殘留的前后方向移位。

3.4.2 經(jīng)皮穿針固定技巧

閉合穿針存在損傷尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肘部血管的危險(xiǎn)，本組病例在操作上未出現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)如下:首先要熟悉肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)。先行外上髁穿針固定，進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨外上髁最高點(diǎn)略偏后，方向與肱骨縱軸冠狀面成10°～15°角略向后，避免進(jìn)入骨折端前方損傷正中神經(jīng)、肱血管，與肱骨縱向軸線成40° ～ 45°角，克氏針經(jīng)過路徑盡量三等分骨折線，穿過骨折線至對側(cè)近折端骨皮質(zhì)并穿透皮質(zhì)4 mm，避免進(jìn)入髓腔內(nèi)以免把持力不夠，近折端出針處距骨折線2 cm 左右。再行內(nèi)上髁穿針，因內(nèi)上髁穿針易損傷尺神經(jīng)，而屈肘時(shí)尺神經(jīng)前移，故經(jīng)內(nèi)上髁穿針時(shí)可將肘關(guān)節(jié)置于半伸直位，使尺神經(jīng)后移，同時(shí)用拇指觸于內(nèi)上髁頂點(diǎn)處并將尺神經(jīng)推向后方，拇指放于尺神經(jīng)溝上予以保護(hù)，進(jìn)針方向、深度、出針點(diǎn)基本同外側(cè)。內(nèi)外側(cè)克氏針交叉點(diǎn)位于鷹嘴窩上方或骨折線上方[11]。內(nèi)側(cè)的克氏針尾端折彎方向避免向后，以免造成對尺神經(jīng)的壓迫，這樣可以進(jìn)一步降低醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)內(nèi)外髁穿針固定后，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻活動檢查，證明骨折端牢固可靠，經(jīng)“C”型臂透視確定骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好后將克氏針剪短折彎留于皮外。本組1 例正中神經(jīng)損傷一直未恢復(fù)，術(shù)中 X 線片示克氏針位置良好，不會對正中神經(jīng)造成損傷，考慮系術(shù)前外傷本身原因所致。