加速康復(fù)外科在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中安全性及有效性的Meta分析

賈俊秀，唐沖，張清華，劉家?guī)停嵴?，關(guān)振鵬

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144)

膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是老年人群中常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率隨人口老齡化逐年增加[1-2]。重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛和明顯活動(dòng)范圍受限，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療的主要方法[3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過(guò)院前教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、多模式鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)和一系列的圍手術(shù)期優(yōu)化管理措施，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和圍手術(shù)期并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和舒適性的理念模式[4-7]。TKA圍手術(shù)期的主要優(yōu)化措施是多模式疼痛管理、減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血、預(yù)防靜脈血栓形成、優(yōu)化引流和導(dǎo)尿管、預(yù)防圍手術(shù)期感染等[8]。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者在TKA中廣泛使用ERAS，但目前還沒(méi)有系統(tǒng)地全面評(píng)價(jià)ERAS的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)ERAS在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性和有效性進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 參照Cochrane輔助網(wǎng)絡(luò)檢索策略，檢索Embase、Pubmed、ScienceDirect、Medine、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索ERAS在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞：enhanced recovery aftersurgery(ERAS)、fast-track surgery(FTS)、accelerated recovery、totalknee arthroplasty(TKA)、total knee replacement(TKR)、快速康復(fù)外科、加速康復(fù)外科、全膝關(guān)節(jié)置換等。檢索時(shí)間是從數(shù)據(jù)庫(kù)建立到2019年1月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；(2)受試者：接受TKA的成人患者；(3)干預(yù)措施：ERAS組采用ERAS概念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理模式；(4)結(jié)果指標(biāo)：住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、輸血等相關(guān)并發(fā)癥、再次住院和死亡率等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)結(jié)果指標(biāo)；(2)急診手術(shù)、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)數(shù)據(jù)重復(fù)文獻(xiàn)；(4)回顧、摘要、病例報(bào)道；(5)18歲及以下兒童。

1.4 數(shù)據(jù)提取處理 在詳細(xì)閱讀全文后，分別提取和處理數(shù)據(jù)，包括第一作者的姓名、文獻(xiàn)類型、出版年數(shù)、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)果指數(shù)等，并編制了統(tǒng)計(jì)表。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)估手冊(cè)[9]中的偏差風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，每個(gè)項(xiàng)目的偏差風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不明確。質(zhì)量評(píng)估由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，如果存在差異，則通過(guò)討論或第三方裁決進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Meta分析采用ReviewManager 5.3及R3.6.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，結(jié)果用森林圖表示。如果數(shù)據(jù)之間沒(méi)有明顯的異質(zhì)性(I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型；如果存在非均勻性(I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并使用漏斗圖分析文獻(xiàn)的偏差，進(jìn)行敏感性分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)平均差(SMD)及其95%置信區(qū)間，二分類變量以風(fēng)險(xiǎn)比(RR)和95%置信區(qū)間作為分析指標(biāo)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 946篇，其中Pubmed文獻(xiàn)1 258篇，Embase222篇，Cochrane library文獻(xiàn)31篇，中國(guó)知網(wǎng)84篇，萬(wàn)方63篇，維普11篇。剔除了重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀標(biāo)題和摘要之后，對(duì)全文重新進(jìn)行篩選，最后收錄6篇文獻(xiàn)[9-21]。文獻(xiàn)檢索結(jié)果共計(jì)入1 673例患者，其中565例患者為ERAS組，1 108例患者為非ERAS組(對(duì)照組)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1，見(jiàn)圖1)。

表1 6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次分析采用Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。結(jié)果表明，只有1篇文獻(xiàn)[11]報(bào)道了低風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏和研究結(jié)果的盲法評(píng)價(jià)；6篇文獻(xiàn)中沒(méi)有1篇描述了研究人員和研究對(duì)象的盲法評(píng)價(jià)；隨訪偏倚、報(bào)告偏倚和其他偏倚總體都是低風(fēng)險(xiǎn)(見(jiàn)圖2)。

2.3 Meta分析結(jié)果

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[綠色(+)：低風(fēng)險(xiǎn)；黃色(？)：不清楚；紅色(-)：高風(fēng)險(xiǎn)]

455例患者(其中ERAS組230例，對(duì)照組225例)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，ERAS組能明顯縮短住院時(shí)間，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Md=-2.17，95%CI -3.36～0.99，P<0.01)。敏感性分析提示：剔除任意研究后，Meta結(jié)果未見(jiàn)明顯改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定(見(jiàn)圖3～4)。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 納入的4篇RCT[10，13-15]共統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥患者372例(ERAS組187例，對(duì)照組185例)。ERAS組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥17例(9.1%)，對(duì)照組54例(28.9%)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=69%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.30，95%CI0.10～0.94，P=0.02)。敏感性分析提示：剔除張亞軍等研究后的Meta分析結(jié)果較剔除其他研究者的結(jié)果相比存在一定差異，提示該研究對(duì)Meta分析結(jié)果存在較大影響(見(jiàn)圖5～6)。

圖3 比較ERAS組與對(duì)照組的住院時(shí)間

圖4 住院時(shí)間敏感性分析

圖5 比較ERAS組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率

圖6 并發(fā)癥敏感性分析

2.3.3 其它 本研究1篇文獻(xiàn)[12]對(duì)輸血事件進(jìn)行了比較，術(shù)后輸血率ERAS組為2%，對(duì)照組為13%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。1篇文獻(xiàn)[15]比較術(shù)后疼痛，ERAS組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。ERAS組術(shù)后HSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

ERAS模式由丹麥醫(yī)生Keylet首次提出，并將其應(yīng)用于胃腸外科。由于它具有減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用和加速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，從而在婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科和泌尿外科等科室廣泛應(yīng)用。隨著骨關(guān)節(jié)科的迅速發(fā)展和TKA的臨床應(yīng)用，越來(lái)越多的骨科醫(yī)生注意到了ERAS概念的優(yōu)點(diǎn)[16-19]。它已廣泛應(yīng)用于TKA的圍手術(shù)期管理，相關(guān)研究[20-23]表明ERAS可以顯著提高TKA對(duì)Ⅱ型糖尿病、高齡、吸煙和酗酒患者的治療效果。亦提示ERAS適用于各種人群的TKA，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，目前沒(méi)有系統(tǒng)的ERAS應(yīng)用于TKA的綜合評(píng)估。

本研究納入6篇將ERAS應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)5篇文獻(xiàn)中的住院時(shí)間進(jìn)行Meta分析，兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Md=-2.17，95%CI為-3.36～0.99，P<0.01)。兩組間的異質(zhì)性(I2=96%)可能是由于不同研究中ERAS管理細(xì)節(jié)的差異所致。ERAS組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，這可能與院前教育、多模式鎮(zhèn)痛、圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸及術(shù)后早期功能康復(fù)密切相關(guān)[24-29]。ERAS不僅可以減少TKA患者的輸血概率、減輕術(shù)后疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。此外，Khan等[30]對(duì)6 000例THA/TKA患者的研究證實(shí)，ERAS不僅能明顯縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，而且能減少輸血、心腦血管意外等不良事件。由此可見(jiàn)，ERAS安全有效，可以加快康復(fù)過(guò)程，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，節(jié)約醫(yī)療資源。

本研究中研究者通過(guò)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的廣泛檢索，提取了6篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行分析，保證了科研的真實(shí)性和可靠性。然而，本研究也有一定的局限性：本研究?jī)H局限于英漢文獻(xiàn)的納入，沒(méi)有其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)，存在一定的選擇性偏見(jiàn)；納入研究標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，排除了部分較好RCT的研究；所收錄的研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，存在一定的偏頗，需要更多的RCT研究來(lái)進(jìn)一步支持ERAS的優(yōu)勢(shì)。但是，本分析再次詳細(xì)闡述了ERAS的概念，證實(shí)了ERAS管理模式在TKA圍手術(shù)期的安全性和有效性。ERAS在TKA中具有良好的應(yīng)用前景，我們希望ERAS的概念能夠深入每一位骨科醫(yī)生的心中，貫穿整個(gè)診療過(guò)程，并在以后的臨床醫(yī)療工作中為更多的患者帶來(lái)好處。