重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與實踐研究進展

李則英 黃春琴 張君

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，重型顱腦損傷亦不少見;它是指直接或間接暴力的作用下導致的顱腦組織損傷。傷后機體會處于高應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗程度大幅度增加，易使腦部各組織營養(yǎng)供給不足，降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復速度和代謝功能，即患者普遍存在進食障礙，高能量消耗的特點，如營養(yǎng)管理不善，則會增加不良臨床結(jié)局的風險。通過大量臨床研究證明了：早期、及時而合理的進行腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者疾病的治療意義重大[1]，能提高其生存質(zhì)量和疾病的恢復進度[2]。現(xiàn)將以腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的管理與實踐的新進展進行以下綜述。

1 重型顱腦損傷的臨床特點及發(fā)展趨勢

近年來，隨著交通事故、高處墜落、地震等意外事件的頻發(fā)，顱腦損傷的發(fā)生率不斷上升，而重型顱腦損傷的發(fā)生具有較高的致殘、致死率[3]。重型顱腦損傷的發(fā)生多是因為顱腦受到較重的外力作用而損傷顱腦組織，使患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等，隨著病情加重會危及患者生命[4]。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)意識障礙后會出現(xiàn)進食困難，加上中樞神經(jīng)受到損傷，減弱了患者的胃腸運動能力，會導致患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，嚴重影響治療效果及預后[5]。

同時，重型顱腦損傷可引起全身應(yīng)激反應(yīng)，使機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝增加，使病人處于負氮平衡。病人在營養(yǎng)底物不足時，腦細胞產(chǎn)生 ATP 數(shù)量下降，凋亡隨之加速，同時由于腦損傷后血流灌注不足，加重腦細胞缺血缺氧，從而導致腦功能衰竭[6]。因此，對其實施腸內(nèi)營養(yǎng)管理尤為重要。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)的概念及優(yōu)勢

腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）即運用口或管飼等方式，經(jīng)胃腸道提供代謝所需要的能量及營養(yǎng)素到機體中的支持手段，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，其優(yōu)勢在于更親近機體器官的生理作用、保證腸粘膜結(jié)構(gòu)及腸屏障功能的完整、符合大眾的消費需求等[7]這些都是腸外營養(yǎng)無法替代的[8-9]有文獻顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)，患者機體代謝功能增強，機體免疫功能提高，對外界刺激的抵抗力可明顯增強，可降低感染的發(fā)生率[10]

3 重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)的管理

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的方式：重型顱腦損傷的患者伴不同程度的意識障礙，大多采取管飼的途徑，包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、經(jīng)胃/空腸造瘺口等方式，臨床上最常用的有鼻胃管的方式，操作簡單，價格低廉。但是，胃腸動力不好或排空障礙患者應(yīng)避免選擇鼻胃管[11]。由于聚氨酯管或硅膠管具有質(zhì)地柔軟易彎曲的特點，與普通橡膠胃管相比，患者的耐受性更佳，從而可減少長期置管后可能引起的鼻咽黏膜擦傷、食管炎等并發(fā)癥[12-14]。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的時機：雖然目前對于腸內(nèi)營養(yǎng)的時機尚未達成共識，但是越來越多的研究[15]表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24-48h）較延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（≧48h）能夠降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、減少肺部感染發(fā)生率[16]。早期給予流質(zhì)飲食能刺激胃腸道蠕動，改善腸道屏障功能，幾乎無嘔吐、腹脹發(fā)生，避免因病情過重導致不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)[15]，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)， 促進神經(jīng)功能的修復， 降低其殘死率[17-18] 。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度：一般來說，EN營養(yǎng)液的溫度為38℃—40℃，接近人體體核溫度，這樣就可以減少腹瀉發(fā)生的幾率。但經(jīng)賈改香[19]等人研究認為，對于重型顱腦損傷患者來說，低溫腸內(nèi)營養(yǎng)液（22℃）對胃黏膜具有保護作用，既防治應(yīng)激性潰瘍又不增加腹瀉的機率。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)的體位：神經(jīng)重癥患者由于強烈的交感神經(jīng)阻斷胃腸推動食物的動力，引起胃排空障礙，出現(xiàn)胃潴留，特別是后循環(huán)卒中患者更容易發(fā)生胃潴留[20]，胃潴留容易導致患者出現(xiàn)返流誤吸。返流誤吸是患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)的另一常見且最為嚴重的并發(fā)癥，嚴重誤吸導致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征而致死[21]。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，平臥位患者因誤吸而導致吸入性肺炎的概率比半臥位患者高，而且和平臥位的時間有關(guān)，即平臥的時間越長，誤吸的發(fā)生率越高。還有文獻[23]報道，抬高床頭角度300的半臥位是減少反流的最佳體位。因此，半臥位或抬高床頭300-600是有效預防誤吸的重要方法，同時還可借重力的作用，加速胃的排空，能有效降低喂養(yǎng)不耐受的情況[24] 。

3.5 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察與護理：加強對患者腹瀉、腹脹、惡心等并發(fā)癥的觀察，若出現(xiàn)并發(fā)癥，并及時告知醫(yī)生;實施的過程中注意監(jiān)測患者身體狀況、消化道不耐受情況、體重、血糖、血脂、血清前、白蛋白、血清白蛋白、消化道癥狀（腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、便秘、消化道出血等）等，依據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)對治療進行相應(yīng)的調(diào)整;喂養(yǎng)時應(yīng)從小劑量、低濃度開始，根據(jù)患者耐受程度，逐漸增加營養(yǎng)素濃度、劑量及滴注速度。喂養(yǎng)前后用溫開水沖管，保證所喂營養(yǎng)物完全溶解，避免堵管[25]。

4 小結(jié)

營養(yǎng)支持是神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者臨床綜合治療中極為重要的部分之一，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是否及時、合理，對于患者的蘇醒，減少并發(fā)癥以及患者的康復極為重要。身為臨床護理工作人員，我們既要配合醫(yī)生通過對腸內(nèi)營養(yǎng)的時機、方式、溫度、體位等選擇，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供有效的營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者康復，又要在臨床實踐中不斷學習、探索，找到最適合患者的途徑。

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