金浙凱
股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種臨床較為常見,多發(fā)于高齡人群的髖部骨折,如治療不當會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[1]。許多學(xué)者認為,對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折需盡早實施手術(shù)治療,而內(nèi)固定療法具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小及有利于早期功能鍛煉等優(yōu)點,已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。內(nèi)固定療法主要包括以股骨近端髓內(nèi)釘InterTAN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)及以動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)為代表的髓外固定系統(tǒng),目前對于采取何種內(nèi)固定方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚存在爭議。因此,本研究比較InterTAN與DHS治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效,旨在為臨床制定高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方案提供參考,現(xiàn)報道如下。
1.1 對象 選取2016年2月至2018年2月本院收治的高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例。納入標準:(1)經(jīng)CT、X線及MRI檢查確診為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折且年齡≥70歲者;(2)無InterTAN或DHS禁忌者;(3)凝血功能檢查正常者。排除標準:(1)術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度感染者;(2)病理性骨折、開放性骨折者;(3)嚴重精神疾病、嚴重顱腦外傷者。將86例患者按治療方式分為InterTAN組和DHS組,每組43例。InterTAN組男 19 例,女 24 例;年齡 74~89(84.27±3.17)歲;病程 1~7(4.03±1.15)d;骨折部位:左側(cè) 17 例,右側(cè) 26 例;Evans-Jensen分型[3]:ⅢA型17例,ⅢB型19例、Ⅳ型7例。DHS組男 15 例,女 28 例;年齡 71~92(84.42±3.36)歲;病程2~9(3.98±1.03)d;骨折部位:左側(cè) 14 例,右側(cè) 29 例;Evans-Jensen分型:ⅢA型15例,ⅢB型20例、Ⅳ型8例。兩組上述資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準,所有患者均知情同意。
1.2 治療方法 所有患者在入院確診后,再完善相關(guān)檢查,對手術(shù)的耐受情況進行評價,并在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。InterTAN組:首先在全麻或者硬膜外麻醉之后,在X線透視下對骨折部位進行閉合復(fù)位,復(fù)位成功后在大轉(zhuǎn)子頂部附近3~5cm位置順著股骨縱軸進行縱向切口,在大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)位置插入導(dǎo)針到股骨髓腔內(nèi),在近端擴髓,并于X線透視下把主釘順著導(dǎo)針插進股骨近端的髓腔內(nèi),并調(diào)整好主釘?shù)纳疃扰c角度。之后在大腿外側(cè)作一個小切口,將導(dǎo)針鉆進股骨頸,順著導(dǎo)針將適合長度的組合式交鎖釘插入髓腔,再于遠端安裝一枚適合長度的鎖釘,在妥當安裝之后將尾帽擰緊,最后沖洗干凈并縫合切口。1例典型病例手術(shù)前后X線片見圖1。DHS組:首先在全麻或者硬膜外麻醉之后,于股骨大轉(zhuǎn)子頂部遠側(cè)2cm位置順著股骨外側(cè)進行縱向切口,將骨折部位完全顯露出來;之后將轉(zhuǎn)子下外側(cè)的骨皮質(zhì)與大轉(zhuǎn)子鈍性分離,并牽引復(fù)位。在外側(cè)骨皮質(zhì)的中點略偏后位置將定位導(dǎo)針打入,并鉆孔、擴孔且攻絲,之后將頭頸滑動螺釘完全擰入再套上DHS鋼板,和股骨干固定,髖關(guān)節(jié)活動較為滿意后在透視下縫合切口。1例典型病例手術(shù)前后X線片見圖2。
圖1 患者男,79歲。右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,行InterTAN內(nèi)固定(a:術(shù)前X線片,可見右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;b:術(shù)后1周X線片,骨折斷端對位良好,內(nèi)固定位置適中;c:術(shù)后12個月X線片,骨折完全愈合)
圖2 患者女,88歲。右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,行DHS內(nèi)固定(a:術(shù)前X線片,可見右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;b:術(shù)后1周X線片,骨折斷端對位良好,內(nèi)固定位置適中;c:術(shù)后12個月X線片,骨折完全愈合)
1.3 觀察項目 術(shù)中詳細記錄兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量。分別于術(shù)前及術(shù)后12個月對患者進行Harris評分[4],包括主訴疼痛、功能、畸形、運動范圍,總分100分。術(shù)后12個月時依據(jù)Harris評分對療效進行評價:≥90分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,<70分為差,計算兩組近期療效優(yōu)良率。觀察比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:如髖內(nèi)翻、拉力螺釘切割股骨頭頸。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 InterTAN組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于DHS組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較
2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Harris評分比較 兩組患者均獲得12個月隨訪,期間無脫落。兩組術(shù)后12個月時Harris評分均高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);術(shù)后12個月InterTAN組明顯高于DHS組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 2。
表2 兩組術(shù)前術(shù)后Harris評分比較(分)
2.3 兩組患者療效優(yōu)良率比較 InterTAN組療效優(yōu)良率高于DHS組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者療效優(yōu)良率比較(例)
2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 InterTAN組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)
隨著我國人口老齡化日益加劇,臨床上高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不斷增多。此類骨折在臨床上復(fù)位較困難,且即便復(fù)位成功,其骨折端也不容易穩(wěn)定,易發(fā)生肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形等一系列后遺癥,若長期臥床還會增加感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓等臨床并發(fā)癥的發(fā)生率,甚至危及患者生命[4]。因此,目前臨床醫(yī)師普遍認為需盡早行手術(shù)治療。唐世技等[5]研究發(fā)現(xiàn),假體置換對術(shù)后功能恢復(fù)比較有利,并可縮短臥床時間,防止內(nèi)固定物所產(chǎn)生的并發(fā)癥,但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大,高齡患者的疼痛耐受性較低,所以一般無法接受,加之手術(shù)費用昂貴,還有可能會發(fā)生假體松動等一系列并發(fā)癥,所以并不適合作為首選治療手段。而內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小以及有利于早期功能鍛煉等臨床優(yōu)點,所以易被廣大患者、家屬以及臨床醫(yī)師所接受。
近年來,隨著內(nèi)固定術(shù)不斷發(fā)展與成熟,目前在臨床上廣泛應(yīng)用的內(nèi)固定術(shù)主要有以InterTAN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)及以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng),但究竟選用何種術(shù)式治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折還存在一定爭議[6]。DHS有著動力加壓和精力加壓雙重作用,對骨折部位的復(fù)位效果較可靠,同時內(nèi)固定效果好,曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準[7]。由于DHS內(nèi)固定是在直視下進行手術(shù)操作,所以術(shù)野較開闊,同時復(fù)位時間與透視時間也相對較短,但在行DHS內(nèi)固定術(shù)時要時刻保證股骨外側(cè)壁完整,此為影響其穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。此外,DHS內(nèi)固定術(shù)為一種偏心固定術(shù)式,且錨合力較差,所以在對一些不穩(wěn)定型骨折患者,特別是高齡合并骨質(zhì)疏松患者行手術(shù)治療時,臨床療效相對較差[8]。InterTAN內(nèi)固定術(shù)為髓內(nèi)固定代表術(shù)式,從生物力學(xué)的角度看,其力臂較短,更加靠近負重力線,降低了頂上的應(yīng)力彎曲度,對防止骨折旋轉(zhuǎn)與短縮具有積極性意義。從手術(shù)方式上看,InterTAN屬于一種半閉合操作術(shù),其手術(shù)切口較小,對軟組織的剝離與對骨質(zhì)血運的破壞均較少,所以需分離與止血時間相對更短[9]。筆者發(fā)現(xiàn),InterTAN術(shù)中于近端安裝聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘,在擰入螺釘時對骨折端有加壓作用,而且具有抗旋轉(zhuǎn)、防切出的優(yōu)點,避免了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)摹癦”字效應(yīng)[10]。
本研究結(jié)果提示InterTAN在治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時,與DHS比較,其手術(shù)時間明顯更短,術(shù)中出血量明顯更少,短期優(yōu)良率更高,同時并發(fā)癥更少。雖InterTAN優(yōu)點頗多,但值得指出的是,由于本次研究所選病例數(shù)量較少,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,所以臨床還需增加病例數(shù)量進一步研究。
綜上所述,InterTAN可作為治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。