CT 血管造影在下肢動脈狹窄程度評估中的應(yīng)用

邢威 孫會 邢丹妮

下肢動脈硬化性閉塞癥（peripheral arterial disease，PAD）是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，從而引起的下肢動脈狹窄、閉塞，進而導(dǎo)致肢體慢性缺血[1]。隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動脈硬化性閉塞癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年提高的態(tài)勢。發(fā)病原因多為高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等。以往大多應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）來評估下肢動脈狹窄情況，但DSA 為有創(chuàng)檢查，且風(fēng)險大、成本高[2]。隨著螺旋CT 各項技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是掃描速度的提升以及各類后處理軟件的應(yīng)用，全身CTA掃描應(yīng)用更加廣泛，其優(yōu)勢在于風(fēng)險小、費用低。CT 血管造影（CT angiography，CTA）主要應(yīng)用于評估頸動脈閉塞性病變的狹窄程度及認定臨床責(zé)任血管。因此本研究應(yīng)用CTA 掃描，旨在評估CTA 對下肢動脈狹窄診斷中的應(yīng)用，為患者下一步治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月—2019 年7 月間診療并經(jīng)超聲初篩確定為下肢動脈狹窄性病變的患者共計68 例，其中男患者39 例，女患者29 例，年齡分布在29～76 周歲之間，平均年齡（59.45±17.18）周歲。其中患者出現(xiàn)皮溫降低共31 例、間歇跛行17 例、出現(xiàn)表皮潰瘍或壞死9 例，觸壓覺減弱13 例。本實驗研究已得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，同意進行本研究。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均經(jīng)超聲初篩確定為下肢動脈狹窄性病變；無其它心、肝、腎等重要臟器病變者；無精神疾病伴發(fā)，依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折及外傷后造成動脈狹窄性病變或下肢有內(nèi)、外固定者；甲亢、癲癇、骨髓瘤及碘劑過敏者；伴其它重要臟器病變者；伴發(fā)精神疾病，依從性較差者。

1.3 儀器與方法

采用德國西門子公司生產(chǎn)的Light Speed 系列VCT 型64 排螺旋CT 機，掃描時患者取仰臥位，腳先進，下肢止動，囑患者掃描過程中禁止活動，掃描范圍為腹主動脈至腳尖。采用平掃加增強的兩次掃描方案，平掃掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距因子（HP）41.0，掃描層厚0.5 mm，F(xiàn)OV 180 mm；增強掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距因子（HP）41.0，掃描層厚0.5 mm，F(xiàn)OV 1 8 0 m m。采用美國M a l l i n c k r o d t 雙筒高壓注射器，經(jīng)足背靜脈注入優(yōu)維顯（370 mgI/mL）100-120 mL，對比劑注射速率3.5 mL/s，注射造影劑后立即注射生理鹽水80 mL，速率3.5 mL/s。感興趣區(qū)（Region of Interest, ROI）監(jiān)測腹主動脈，閾值設(shè)定為180 HU，自動觸發(fā)8 s 后進行掃描。

1.4 CTA 圖像后處理

掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳到西門子后處理工作站進行圖像后處理，對增強前后圖像進行減影、修減、旋轉(zhuǎn)，圖像顯示方式以容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）、多平面重建技術(shù)（multi-planner reformation，MPR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）及曲面重建技術(shù)（curved planar reconstruction，CPR）進行展示。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

獲取并后處理圖像后，將本組病例分別由兩名副主任及以上級別醫(yī)師對處理后圖像進行下肢動脈狹窄程度評估，并記錄資料。評價標(biāo)準(zhǔn)：狹窄分四級，輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～74%）、重度狹窄（75%～99%）及完全閉塞（100%）[3]。

2 結(jié)果

68 例患者中共檢測出77 條下肢動脈狹窄。經(jīng)DSA 檢查共明確診斷血管348 處，包括完全閉塞64 處、重度狹窄77 處、中度狹窄67 處、輕度狹窄90 處及正常50 處；經(jīng)CTA 確診血管343 處，其中包括完全閉塞58 處、重度狹窄74 處、中度狹窄72 處、輕度狹窄93 處及正常46 處。CTA 檢查結(jié)果與DSA 相符病灶335 處，計算得出CTA 診斷準(zhǔn)確率為97.67%（335/343）；DSA 檢查出狹窄小于50%的有90 處，CTA 有90 處與之相符，DSA 檢查出狹窄大于50%的有208 處，CTA 有199 處與之相符。CTA 對下肢動脈狹窄超過50%的診斷靈敏度為95.67%（199/208），特異度為97.14%（136/140）。具體如下表1 所示；另選取一例下肢動脈完全閉塞存在的患者CTA 圖像如下圖1 所示。

表1 DSA 同CTA 對下肢動脈狹窄診斷情況（處）

圖1 脛前動脈、脛后動脈閉塞患者的VR 圖像及MIP 圖像

3 討論

PAD[4]是下肢動脈出現(xiàn)動脈硬化，動脈硬化是一種全身性的疾病，出現(xiàn)在全身的各個系統(tǒng)的動脈。動脈硬化出現(xiàn)在下肢引起癥狀叫做下肢動脈硬化閉塞癥，主要癥狀是疼痛，下肢感覺涼、麻，運動時疼痛加重，休息時疼痛減輕，嚴重者夜間疼痛，甚至全天疼痛。病因主要是導(dǎo)致動脈硬化的病因，其中高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等都會導(dǎo)致動脈硬化。PAD 是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化。在我國隨著老齡化社會的步入，PAD 患者以每年20 萬的人數(shù)快速增長，糖尿病足患者更是以每年25 萬次的速度高速增長著。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CTA 在全身動脈血管的診斷中得到了廣泛地應(yīng)用[5]。CTA 不僅能顯示血管狹窄部位，范圍，程度，顯示斑塊性質(zhì)、評定斑塊穩(wěn)定性[6-7]，而且能顯示動脈狹窄管壁外的情況，明確狹窄血管與周圍組織的三維空間關(guān)系。文獻報道[8]，與傳統(tǒng)的DSA 檢查相比，CTA 對顱內(nèi)外動脈狹窄的診斷具有較高的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值[9]。此外，CTA 檢查無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟、并發(fā)癥少[10]，與MRA（magnetic resonance angiography，MRA）相比節(jié)省時間，費用低，而且不受一些限制，如患者裝有起搏器和其它體內(nèi)金屬的影響[11-12]。

本研究68 例入組患者中共檢測出77 條下肢動脈狹窄，經(jīng)DSA 檢查共明確診斷血管348 處，其中CTA 結(jié)果共檢測出與DSA相符病灶335 處，CTA 診斷準(zhǔn)確率為97.67%，CTA 對下肢動脈狹窄大于50%的診斷靈敏度為95.67%，特異度為97.14%。

綜上所述，CTA 在雙下肢動脈狹窄程度評估中的應(yīng)用情況良好，同金標(biāo)準(zhǔn)DSA 間差異較小，由于其為無創(chuàng)檢查且費用較低，可用作評估下肢動脈狹窄程度的首選方法。