POEMS 綜合征1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李小利，鄒 亮

（1. 江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2. 武漢市第一醫(yī)院 血液內(nèi)科，湖北 武漢 430022）

POEMS 綜合征是一種罕見的漿細(xì)胞疾病，以往發(fā)現(xiàn)它的主要臨床表現(xiàn)是多發(fā)性神經(jīng)病變（P）、臟器腫大（O）、內(nèi)分泌病變（E）、單克隆漿細(xì)胞增殖性異常（M）、皮膚改變（S），遂以這五個(gè)病變的首字母命名。隨著進(jìn)一步對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)POEMS 綜合征的臨床表現(xiàn)更加多樣，涉及到多個(gè)學(xué)科，并且沒有特定的檢查方法，所以早期POEMS 綜合征的診斷是臨床實(shí)踐中的一大挑戰(zhàn)。本文對(duì)1 例POEMS 綜合征的診治情況進(jìn)行分析并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例

患者吳某，男性，45 歲，因“雙下肢腫脹、麻木半年”于2018 年10 月開始反復(fù)就診于武漢市第一醫(yī)院周圍血管科、風(fēng)濕免疫科。既往無糖尿病病史。相關(guān)檢查結(jié)果：ANA，陽性（1∶100），核顆粒型。RF、LAC、APL、ANCA、PA 正常。彩超（肝膽脾胰腎）：脾稍大（脾厚4. 4 cm）；肺部CT：胸骨、胸椎、雙側(cè)部分肋骨多發(fā)致密影，心包積液；肌電圖：上下肢神經(jīng)源性損傷（1 根性，2 雙下肢周圍神經(jīng)損傷）；雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超：未見異常；骨髓穿刺結(jié)果：考慮為骨髓增生性改變。予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后癥狀緩解不明顯。

于神經(jīng)內(nèi)科就診，神經(jīng)內(nèi)科查體：神志清楚，語利，全身皮膚變黑，毛孔粗大，左側(cè)后背部可見瘤樣小隆起，白甲征（見圖1），四肢活動(dòng)可，四肢近端肌力5 級(jí)，雙下肢近反射（-），雙下肢深感覺消失（震動(dòng)覺和位置覺），襪套樣淺感覺下降，閉目難立征（+），病理征（-）。入院后相關(guān)檢查：腦脊液生化：腦脊液糖：2. 5 mmol/L，腦脊液氯：112 mmol/L，腦脊液蛋白：1 506 mg/L。腦脊液白細(xì)胞正常。腦脊液細(xì)胞學(xué)未見腫瘤細(xì)胞。送檢M 蛋白：微量LAM 型M 蛋白。游離輕鏈：游離κ- 輕鏈55. 68 ng/L，游離λ- 輕鏈32. 94 ng/L，比值1. 69。VEGF ＞ 800 pg/mL（正常小于150 pg/mL）。孕酮：1. 060 nmol/L，泌乳素：482 mIU/L，雄烯二酮定量：0. 6 nmol/L。雙下肢CTA：未見明顯病變征。PET- CT 檢查提示：全身多處骨骼骨密度增高影，部分代謝輕度增高，考慮為腫瘤性病變（轉(zhuǎn)移？）可能。三維CT：全身多處骨骼（頸椎、胸椎、腰椎、肋骨、肩胛骨、骨盆諸骨等）多發(fā)、大小不等片狀骨質(zhì)密度增高（見圖2）；心包積液、雙側(cè)胸腔少許積液、腹腔積液。CT 引導(dǎo)下腰椎穿刺活檢：（L2 椎體）送檢材料，鏡下見分化成熟的板層骨組織和少量纖維、小血管組織。左側(cè)后背部可見瘤樣小隆起皮膚活檢：本片呈血管瘤改變，可符合POEMS 綜合征的皮膚改變。

結(jié)合患者有雙下肢麻木、M 蛋白、硬化性骨病變、血清VEGF 增高、脾大、多漿膜腔積液、性激素改變、皮膚色素沉著、指甲蒼白等表現(xiàn)，診斷為POEMS 綜合征。予以BD 方案化療（硼替佐米2. 1 mg/第1、8、15、22 天；地塞米松20 mg/第1 ～2、8 ～9、15、22 ～23 天），每35 天1 次，經(jīng)過4 個(gè)療程后患者雙下肢麻木好轉(zhuǎn)，復(fù)查M 蛋白轉(zhuǎn)陰，血清VEGF：256. 31 pg/mL，心包積液減少，未見胸水、腹水，骨三維CT 較前沒有明顯改變。

圖1 指甲蒼白Fig.1 Pale nails

2 討論

POEMS 綜合征的臨床表現(xiàn)涉及到神經(jīng)、血液、風(fēng)濕免疫、內(nèi)分泌、皮膚等多個(gè)臨床專業(yè)，非常容易漏診、誤診，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。早在1996 年Watanabe 等［1］研究發(fā)現(xiàn)VEGF 在POMES綜合征中呈現(xiàn)高水平表達(dá)，隨著對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在普遍認(rèn)為VEGF 的過度生成在本病中起重要作用。朱曼等［2］研究顯示高水平的VEGF 可以導(dǎo)致血管通透性的增高并促進(jìn)血管生成進(jìn)而引起了一系列臨床癥狀，同時(shí)Misawa 等［3］研究發(fā)現(xiàn)治療后6 個(gè)月血清VEGF 水平是一種預(yù)測POEMS 綜合征疾病的活動(dòng)性和預(yù)后的生物標(biāo)志物。

POEMS 綜合征最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2019 年Dispenzieri［4］更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）必要條件，多發(fā)性周圍神經(jīng)病和單克隆漿細(xì)胞增殖；2）主要條件，硬化性骨病變，Castleman 病，血清VEGF 增高；3）次要條件，臟器腫大（脾大、肝大、淋巴結(jié)腫大），血管外容量增多（外周水腫、胸水或腹水），內(nèi)分泌異常（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰腺），皮膚改變（色素沉著、多毛癥、血管瘤、雷諾現(xiàn)象、指甲蒼白、多血癥），視乳頭水腫，血小板增多癥或紅細(xì)胞增多癥；其他癥狀和體征：杵狀指、體重減輕、多汗癥、肺動(dòng)脈高壓/限制性肺病、血栓性體質(zhì)、腹瀉、維生素B12 含量低，診斷需滿足2 個(gè)必要條件、至少1 個(gè)主要條件及至少1 個(gè)次要條件。本例符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。其需要鑒別的疾?。杭m- 巴雷綜合征、副腫瘤綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、周圍神經(jīng)病、結(jié)締組織病等。

該患者是以多發(fā)性神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，既往無糖尿病病史，可排除糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變?；颊叩娜SCT 及PET- CT 都考慮腫瘤性病變（轉(zhuǎn)移？），經(jīng)病變部位穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，確診POEMS 綜合征后，考慮其為POEMS 綜合征的特征性硬化性骨病表現(xiàn)［5-6］?；颊哂心X脊液蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，該現(xiàn)象常見于吉蘭- 巴雷綜合征，但本例患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)并不符合［7］，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，田俊磊等［8］在報(bào)道的6 名POEMS 綜合征中均可見腦脊液蛋白- 細(xì)胞分離現(xiàn)象。

根據(jù)2019 年Dispenzieri［4］報(bào)道的治療方案包括：①在有限的范圍內(nèi)，單個(gè)或多個(gè)骨硬化病灶應(yīng)進(jìn)行放射治療，50% ～70% 的患者的臨床癥狀有明顯的改善；②對(duì)于骨硬化病灶彌散者，應(yīng)進(jìn)行全身化療，如馬法蘭聯(lián)合地塞米松、全身糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺聯(lián)合地塞米松、硼替佐米聯(lián)合環(huán)磷酰胺或地塞米松、自體干細(xì)胞移植。這些治療方案中，只有自體干細(xì)胞移植治療接近100%可以緩解臨床癥狀，同時(shí)Saini 等［9］報(bào)道關(guān)于16 例POEMS 綜合征患者接受自體干細(xì)胞移植，存活患者的平均隨訪時(shí)間為52 個(gè)月（5 ～120 個(gè)月），有14 例在最后的隨訪中存活。其中1 例患者死于自體干細(xì)胞移植術(shù)后6 年，原因是消化道出血；另1 例患者死于自體干細(xì)胞移植術(shù)后11 年，原因不明。本例患者選擇硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療后癥狀有明顯改善，為進(jìn)一步提高無進(jìn)展生存率，下一步擬行自體干細(xì)胞移植治療。

POEMS 綜合征的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，首發(fā)癥狀各不相同［10-12］，臨床醫(yī)師應(yīng)擴(kuò)展臨床思維，注重基本的問診及查體，完善相關(guān)輔助檢查，嚴(yán)格遵循疾病一元論診斷原則，盡早診治，緩解患者癥狀，改善預(yù)后。