醫(yī)療護(hù)理員參與培訓(xùn)與考核體驗(yàn)的質(zhì)性研究

郭倩楠，石美霞，張 靜

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

醫(yī)療護(hù)理員是指在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行部分基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理工作的人員[1]。護(hù)理員是隨著照護(hù)需求的增加逐漸發(fā)展起來的行業(yè)，在輔助醫(yī)療過程中發(fā)揮著重要作用，在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)護(hù)理員行業(yè)已經(jīng)十分成熟，有完善的培訓(xùn)制度[2]，比如日本的介護(hù)制度[3]、英國的衛(wèi)生保健助理[4]、美國的護(hù)士輔助人員等。近年來，護(hù)理員在我國逐漸興起，并隨著護(hù)理產(chǎn)業(yè)鏈的深化不斷發(fā)展[5]，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)與考核中的問題，本研究對12 名護(hù)理員進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，以期促進(jìn)護(hù)理員行業(yè)的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 對象 于2018 年6 月—7 月，對山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院同期培訓(xùn)的護(hù)理員和已經(jīng)上崗有工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理員進(jìn)行質(zhì)性訪談。同期參加培訓(xùn)研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：首次參加培訓(xùn)與考核并取得相應(yīng)資格證；自愿參加本研究。已經(jīng)上崗的研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn):曾經(jīng)參加過與未上崗護(hù)理員同樣的培訓(xùn)與考核并取得相應(yīng)資格證；在該醫(yī)院工作且工作3 個(gè)月以上；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):理解及表達(dá)能力欠缺；不愿意參與本研究者。研究樣本量以信息飽和為原則。最終確定12 名受訪者接受訪談，一般資料詳見表1。

表1 護(hù)理員一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式、個(gè)體深入訪談的形式收集資料。研究者為護(hù)理員考試的監(jiān)考者，針對未上崗的護(hù)理員在其完成所有考試后對其立即進(jìn)行訪談，能保證其對感受的記憶猶新；對于已經(jīng)工作的護(hù)理員訪談時(shí)間選擇在下班時(shí)間。訪談場所選擇在培訓(xùn)教室或辦公室，能夠保證訪談過程不受打擾。訪談時(shí)研究者先進(jìn)行自我介紹，同時(shí)說明本研究的目的、方法，告知其訪談過程中會(huì)全程錄音，用編碼代替姓名，研究資料僅供研究使用，絕不泄露個(gè)人隱私并簽署知情同意書。經(jīng)查閱文獻(xiàn)并與有經(jīng)驗(yàn)的5 名專家討論，預(yù)訪談后修改提綱如下。①您對整個(gè)培訓(xùn)與考核有什么感受？②您對培訓(xùn)與考核有什么意見或建議？③您覺得這種培訓(xùn)與考核重要嗎?④若有下次培訓(xùn)，您會(huì)參加嗎？每次訪談時(shí)間約30 min，整個(gè)訪談全程同步錄音，研究者邊仔細(xì)傾聽，邊仔細(xì)觀察受訪者的表情、語速及動(dòng)作變化，及時(shí)記錄。對受訪者的感受及觀點(diǎn)及時(shí)澄清、確認(rèn)，對存在疑問或認(rèn)為信息有缺失的地方，用電話或者再次訪談進(jìn)行求證。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)即借助Nvivo7.0 軟件進(jìn)行錄音材料的處理，結(jié)合現(xiàn)場記錄整理出文字資料，得到受訪者的確認(rèn)后即開始分析工作。本次研究過程中當(dāng)訪談至第12 名受訪者時(shí)，已無新的主題出現(xiàn)，提示訪談內(nèi)容飽和，又訪談3 名受訪者后仍無新主題出現(xiàn)，停止訪談。采用Colaizzi 的現(xiàn)象學(xué)7 步分析法進(jìn)行分析[6]：仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?；分析有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；辨別相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；返回受訪者處求證。研究者對資料分析結(jié)果進(jìn)行歸納和總結(jié)，最終得到研究主題。1.2.3 質(zhì)量控制 在三級(jí)甲等醫(yī)院選擇訪談對象，努力保證樣本的代表性；與工作經(jīng)驗(yàn)≥15 年的護(hù)理管理者和3 名護(hù)理教育者討論及查閱列出訪談提綱；由培訓(xùn)負(fù)責(zé)人和研究者雙人共同進(jìn)行整理、分析資料，并將結(jié)果發(fā)回受訪者進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 主題一：培訓(xùn)與考核的組織環(huán)境

2.1.1 培訓(xùn)與考核的組織形式 受訪者對培訓(xùn)與考核的組織形式給予肯定，但感覺到有壓力。護(hù)理員培訓(xùn)采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，理論考試采取試卷作答、考官監(jiān)考的形式，技能操作考試采用現(xiàn)場抽簽的方式，每人2 項(xiàng)操作，然后自行準(zhǔn)備用物、候考、進(jìn)入考場，課堂與考場嚴(yán)肅且正式。F2：“答卷子的時(shí)候我手都在抖，多少年了沒寫過字，突然要在指定的時(shí)間內(nèi)寫，發(fā)愁得不行?！盕5：“整個(gè)過程還挺像那么回事，感覺自己也是接受過培訓(xùn)的人了?！?/p>

2.1.2 老師的態(tài)度與素養(yǎng) 培訓(xùn)老師平易近人，采用通俗易懂的授課方式，是影響護(hù)理員滿意感的積極因素。F1：“我特別喜歡講輪椅的老師，不僅細(xì)致，關(guān)鍵是能聽懂?！盕3：“有幾個(gè)老師不僅教得好，跟我們說話十分客氣，一點(diǎn)沒有因?yàn)槲沂亲o(hù)理員而輕視?！盕12:“現(xiàn)在工作了還挺希望有個(gè)好說話的老師輔導(dǎo)我，學(xué)點(diǎn)東西?！?/p>

2.2 主題二：考核體系

2.2.1 考核內(nèi)容 理論考核內(nèi)容與護(hù)理員自身素質(zhì)不匹配，技能操作項(xiàng)目之間的難度有差異使護(hù)理員產(chǎn)生了不滿的情緒，在未上崗前的護(hù)理員中較明顯。F4：“我們大多數(shù)人都是小學(xué)文化，理論考試的題基本全靠考前死記硬背，在短期內(nèi)學(xué)會(huì)怎么可能?！盕5：“我認(rèn)為不公平，他們考的都是簡單的喂食、喂水啥的，我考的心肺復(fù)蘇扣分點(diǎn)就比較多，我還不擅長，差點(diǎn)不及格，最后得分肯定低吶。”在上崗后的護(hù)理員中表現(xiàn)為對培訓(xùn)與考核的認(rèn)同度不高。F7：“我們在工作中基本上用不到當(dāng)初考的那些個(gè)理論題，基本全忘了現(xiàn)在?！盕11：“已經(jīng)上班這么多天了，每天就聽醫(yī)生、護(hù)士的話，現(xiàn)在想想之前的培訓(xùn)好像也沒啥用?！?/p>

2.2.2 技能操作評分標(biāo)準(zhǔn) 技能評分標(biāo)準(zhǔn)整體分值匹配和采分點(diǎn)的設(shè)置對工作后的護(hù)理員滿意感影響較大。F9：“當(dāng)初要評估病人、環(huán)境啥的那么煩瑣，工作中都是人家醫(yī)生、護(hù)士評估，讓我干我也干不了啊?！盕12:“剛剛培訓(xùn)完時(shí)我分?jǐn)?shù)就很低，我感覺和那個(gè)評分標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)步驟、時(shí)間那些有關(guān)。”

2.2.3 考核機(jī)制 由于缺乏長效持續(xù)的考核與激勵(lì)機(jī)制，已經(jīng)上崗的護(hù)理員對培訓(xùn)與考核的積極性比未上崗的護(hù)理員低。F10:“我們干的都是一些生活照護(hù)，我覺得憑借生活經(jīng)驗(yàn)也可以干的了，有個(gè)上崗證就行了，考個(gè)證又不會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)啥的。”F7：“上班這么長時(shí)間了，也沒人再考過我，我就自己干，參不參加培訓(xùn)一個(gè)樣?！盕6：“我想趁沒上班之前多學(xué)點(diǎn)東西，怕出事?！?/p>

2.3 主題三：文化適應(yīng) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員主要為年齡較大的農(nóng)村人口，與以往研究結(jié)果[7-8]一致，在未上崗的護(hù)理員中表現(xiàn)為對行為文化適應(yīng)困難，表現(xiàn)出了思念家鄉(xiāng)、不確定感和恐懼感，是影響護(hù)理員對培訓(xùn)與考核滿意感的消極因素，與已有研究結(jié)果[9]一致，而在已經(jīng)工作后的護(hù)理員中則沒有提及。F5：“讓我用普通話說話，咱就不會(huì)，有問題也不敢問，怕說錯(cuò)，考試要求又高，可是我這么多年哪能一下改過來（不好意思地笑了）”。F3:“這培訓(xùn)規(guī)矩多，我自由慣了，老師那么年輕，當(dāng)那么多人說我，我也知道人家沒其他意思，可是就有點(diǎn)不想來了。”F2:“學(xué)這個(gè)也不知道能不能掙下錢，大老遠(yuǎn)來，放著家里一家子人?！?/p>

2.4 主題四：培訓(xùn)的收入回報(bào) 受過短期培訓(xùn)的護(hù)理員收入回報(bào)與其他服務(wù)行業(yè)差別不明顯，而且其工作更為辛苦，工作后的護(hù)理員認(rèn)為短期培訓(xùn)滿足不了培訓(xùn)需求，專業(yè)技術(shù)含量不高，對培訓(xùn)與考核的滿意度低。F10:“當(dāng)護(hù)理員就是因?yàn)檎也幌潞线m的干的，好多人干幾天就走了，工資比送快遞那些低，而且風(fēng)險(xiǎn)更大?！盕9:“培訓(xùn)過也沒專業(yè)技能，還不如學(xué)學(xué)其他的手藝?！盕11：“賺得少，說不準(zhǔn)幾天就干別的了，還說啥繼續(xù)參加培訓(xùn)了?！?/p>

3 討論

3.1 優(yōu)化培訓(xùn)與考核的組織環(huán)境 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)理員肯定了培訓(xùn)與考核的組織環(huán)境，但還是表現(xiàn)出了不適應(yīng)。有研究認(rèn)為，應(yīng)對外來務(wù)工人員的技能培訓(xùn)采取多樣化的培訓(xùn)與考核方式[10]，不僅局限于傳統(tǒng)的課堂授課和考核方式的形式，可以將對農(nóng)民工的技能培訓(xùn)模式、成人教育理念和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)方法同時(shí)借鑒到護(hù)理員的培訓(xùn)當(dāng)中，如翻轉(zhuǎn)課堂[9]、互聯(lián)網(wǎng)線上培訓(xùn)方式[11]、組內(nèi)合作等方式[12]。另一方面，培訓(xùn)老師的專業(yè)素質(zhì)是影響護(hù)理員滿意度的主要因素，由于護(hù)理員文化素質(zhì)低，授課時(shí)老師要避免晦澀的專業(yè)術(shù)語，營造良好的課堂氣氛，尊重護(hù)理員并與其多溝通，關(guān)注護(hù)理員的課堂反饋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3.2 制定科學(xué)、合理的考核體系 職業(yè)技能鑒定與工作內(nèi)容越貼近，越有利于職業(yè)技能鑒定質(zhì)量的提高[13]，能夠提高職業(yè)鑒定者的積極性[14]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員理論考核內(nèi)容、技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)分值匹配、側(cè)重點(diǎn)與其實(shí)際工作脫節(jié)，操作項(xiàng)目之間難度有差異。此外，缺乏長效的考核與激勵(lì)機(jī)制。建議建立以應(yīng)用型為主的考核體系[15]，所學(xué)即所用，用人單位、培訓(xùn)單位、監(jiān)管單位應(yīng)聯(lián)合對護(hù)理員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)有效的監(jiān)管，并制定合理的薪酬認(rèn)證體系，合理匹配技能操作項(xiàng)目的分值權(quán)重，區(qū)分項(xiàng)目之間的難度，使項(xiàng)目之間具有可比性，促進(jìn)護(hù)理員培訓(xùn)與考核科學(xué)化的發(fā)展，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3.3 改善護(hù)理員文化適應(yīng)困境 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未上崗的護(hù)理員面對培訓(xùn)與考核帶來的文化沖擊，表現(xiàn)出了行為文化的不適應(yīng)，而有工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理員未表現(xiàn)出來，這與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致。提示培訓(xùn)時(shí)要激發(fā)護(hù)理員文化自覺性[18]，發(fā)揚(yáng)這一群體優(yōu)秀的文化傳統(tǒng)，如吃苦耐勞、善良忠厚等優(yōu)良品質(zhì)，增強(qiáng)其自我適應(yīng)能力[19]。此外，政府和各用人單位應(yīng)落實(shí)各種制度保障，減少護(hù)理員的不確定感，增加職業(yè)安全感，促進(jìn)其快速適應(yīng)。

3.4 滿足用人市場技能培訓(xùn)需求，提高護(hù)理員的培訓(xùn)回報(bào) 本次調(diào)查顯示，已有工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理員由于培訓(xùn)回報(bào)低，對培訓(xùn)存在不認(rèn)同感，即參加過培訓(xùn)也不能證明擁有專業(yè)技能，且職業(yè)忠守度和認(rèn)同度不高，人員流動(dòng)大，培訓(xùn)市場不能滿足用人單位對護(hù)理員的技能要求，這與目前職業(yè)技能培訓(xùn)的大環(huán)境一致[20-21]。為提高護(hù)理員的培訓(xùn)回報(bào)，培訓(xùn)單位應(yīng)針對護(hù)理員培訓(xùn)需求，進(jìn)行技能提升培訓(xùn)；完善相應(yīng)制度，增加護(hù)理員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)培訓(xùn)效果。