胃癌病人周?chē)窠?jīng)病變癥狀體驗(yàn)及對(duì)日?；顒?dòng)的影響

朱虹玉，張?jiān)骑w，駱惠玉，柯 熹，周 敏，張 娟

（1.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建350004；2.福建省腫瘤醫(yī)院）

胃癌是威脅人類(lèi)健康的重要因素，在臨床胃癌治療過(guò)程中，化療能明顯延長(zhǎng)癌癥病人的生存期，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，所引起的不同程度的神經(jīng)毒性是臨床常見(jiàn)的藥物劑量不良反應(yīng)。引發(fā)本病的藥物主要有鉑類(lèi)、紫杉烷類(lèi)、長(zhǎng)春堿類(lèi)、氟尿嘧啶等，文獻(xiàn)報(bào)道多為奧沙利鉑和紫杉醇，其中順鉑為57%～93%，紫杉醇為88%[1]。而胃癌病人常用的化療方案為FOLFOX（奧沙利鉑+左亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、FOLFIRI（伊立替康+左亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）等方案[2]。因此，胃癌病人經(jīng)常會(huì)引發(fā)化療所致周?chē)窠?jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)，常表現(xiàn)為手腳麻木、灼燒感、疼痛感等感覺(jué)神經(jīng)受損以及虛弱、步態(tài)不穩(wěn)和平衡失調(diào)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損的癥狀。CIPN 一方面影響病人生活質(zhì)量，另一方面隨著CIPN 癥狀的加重，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤治療終止，影響治療效果。為此，本研究旨在評(píng)估胃癌病人CIPN 的癥狀體驗(yàn)及對(duì)日?；顒?dòng)的影響，同時(shí)了解影響CIPN 的重要因素，為進(jìn)一步構(gòu)建有效的護(hù)理干預(yù)措施提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年11 月—2019 年4 月在某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院腹部腫瘤內(nèi)科住院化療的219 例胃癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷，確診為胃癌的病人[3]；②卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）≥60分或者美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況評(píng)分≤2 分；③年齡18～75 歲；④病人處于化療周期；⑤化療藥物有使用以下化療藥物之一，如鉑類(lèi)（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等）、紫杉烷類(lèi)（紫杉醇脂質(zhì)體、白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、長(zhǎng)春堿類(lèi)（長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春瑞濱）、氟尿嘧啶、多西他賽、艾日布林、硼替佐米等[4]；⑥能夠獨(dú)立完成量表或者在他人協(xié)助下完成量表；依從性好，能配合治療及各項(xiàng)檢查；⑦自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心肺疾患及其他惡性腫瘤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：①人口學(xué)資料，包含年齡、性別、居住地、婚姻狀況、工作狀態(tài)等；②疾病相關(guān)資料，包含神經(jīng)毒性藥類(lèi)型、化療次數(shù)、臨床分期、手術(shù)與否等；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包含白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和鉀等指標(biāo)。

1.2.2 化療所致周?chē)窠?jīng)病變?cè)u(píng)估工具（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool,CIPNAT)

由美國(guó)南佛羅里達(dá)大學(xué)Tofthagen 等[5]于2008 年編制,由國(guó)內(nèi)學(xué)者王悅等[6]進(jìn)行漢化，中文版CIPNAT具有良好的信效度檢驗(yàn)，所有條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.32～0.70 ，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.94，兩個(gè)分量表的Cronbach's α 系數(shù)分別是0.92，0.89，各條目的內(nèi)容效度（CVI）值為0.89～1.00，全部條目的平均CVI 值為0.92。CIPNAT 量表屬于病人自我報(bào)告型問(wèn)卷,主要分為兩部分，第1 部分為CIPN 的癥狀體驗(yàn),包括9 項(xiàng)癥狀,評(píng)估癥狀是否發(fā)生、嚴(yán)重程度、困擾程度和發(fā)生頻率；第2 部分是CIPN 對(duì)日?；顒?dòng)的影響,共14 個(gè)條目,評(píng)估精細(xì)動(dòng)作和一般活動(dòng)兩方面。均采用0～10 分評(píng)分,總分越高,說(shuō)明病人的CIPN 癥狀越嚴(yán)重、困擾越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、對(duì)日常活動(dòng)影響越大。

1.3 資料收集方法 調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，調(diào)查的形式采取面對(duì)面調(diào)查，并且以無(wú)記名的方式進(jìn)行問(wèn)卷的收集，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向每個(gè)調(diào)查對(duì)象說(shuō)明研究的目的和填寫(xiě)問(wèn)卷所需要的時(shí)間，并強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查不會(huì)影響到任何的治療。由于存在文化程度差異，無(wú)法自行填寫(xiě)的病人由研究者按照統(tǒng)一方式逐句詢問(wèn)。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷230 份，回收有效問(wèn)卷219份，有效回收率為95.22%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata 3.1 軟件進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù)，核對(duì)無(wú)誤后使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用頻數(shù)、百分比描述一般人口學(xué)資料；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述CIPNAT 得分；探討胃癌病人CIPN 的影響因素分析采用t檢驗(yàn)、方差分析；以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌病人一般資料及CIPNAT 得分 219 例病人 的 年 齡（54.38±12.16）歲；男128 例，女91 例；30.1%有吸煙史，17.4%有飲酒史，26.5%有高血壓或糖尿病病史，33.7%的病人更換過(guò)化療方案；CIPNAT得分為（74.85±45.15）分，具體見(jiàn)表1。

表1 胃癌病人CIPNAT 得分的單因素分析（±s，n=219） 單位：分

表1 胃癌病人CIPNAT 得分的單因素分析（±s，n=219） 單位：分

項(xiàng)目 分類(lèi) 例數(shù) CIPNAT 得分 統(tǒng)計(jì)值 P年齡18～45 歲46～59 歲60～75 歲F=2.980 0.050性別男女t=-1.485 0.139居住地t=0.303 0.762婚姻狀況F=2.232 0.110文化程度非城市城市未婚已婚其他小學(xué)及以下初中高中本科及以上F=2.169 0.093日常運(yùn)動(dòng)情況有無(wú)F=10.134 0.000偶爾運(yùn)動(dòng)60 75 84 128 91 153 66 8 183 28 88 83 31 17 54 146 19 63.20±35.30 81.55±57.27 77.19±37.40 71.04±37.30 80.21±54.10 75.46±4.06 73.44±54.57 46.00±32.87 75.40±45.64 94.33±24.36 76.86±38.32 73.51±42.27 61.55±37.66 95.24±84.61 52.67±32.73 83.61±39.08 70.58±84.30

（續(xù)表）

2.2 胃癌病人CIPN 癥狀分析

2.2.1 胃癌病人CIPN 癥狀體驗(yàn) 130 例(59.4%)病人手指/手麻木，128 例病人存在手指/手或者腳趾/腳不舒服，95 例病人腳趾/腳麻木。其中“腳趾/腳麻木”癥狀最嚴(yán)重，為（2.17±2.54）分；對(duì)病人造成困擾最大的為“手指/手或者腳趾/腳不舒服”，得分為（1.99±2.32）分；出現(xiàn)頻率最高的癥狀是“手指/手麻木”，得分為（2.68±3.25）分，詳見(jiàn)表2。

表2 胃癌病人CIPN 癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度及出現(xiàn)頻率（±s，n=219） 單位：分

表2 胃癌病人CIPN 癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度及出現(xiàn)頻率（±s，n=219） 單位：分

條目手指/手麻木腳趾/腳麻木手指/手刺痛腳趾/腳刺痛手指/手或者腳趾/腳不舒服對(duì)于冷溫度敏感肌肉或關(guān)節(jié)痛胳膊或腿無(wú)力很難保持身體平衡例數(shù)130 95 19 31 128 74 54 81 27嚴(yán)重程度1.82±2.58 2.17±2.54 0.28±1.22 0.52±1.57 2.12±2.43 0.25±1.07 0.69±1.46 1.26±2.18 0.48±1.57困擾程度1.83±2.37 0.51±1.61 0.35±1.35 0.51±1.61 1.99±2.32 0.21±1.13 0.63±1.35 1.07±1.85 0.39±1.36發(fā)生頻率2.68±3.25 0.57±1.82 0.35±1.44 0.57±1.82 2.55±3.03 0.30±1.29 0.71±1.54 1.58±2.77 0.55±1.89

2.2.2 胃癌病人CIPN 對(duì)日?；顒?dòng)的影響 胃癌病人CIPN 對(duì)日常活動(dòng)的影響得分為（42.24±18.80）分，各條目得分見(jiàn)表3。

表3 胃癌病人CIPN 對(duì)日?；顒?dòng)的影響條目得分（±s，n=219） 單位：分

表3 胃癌病人CIPN 對(duì)日常活動(dòng)的影響條目得分（±s，n=219） 單位：分

條目穿衣服（系紐扣、拉拉鏈）走路撿起小物品握持小物品開(kāi)車(chē)工作參加業(yè)余活動(dòng)鍛煉睡眠性生活與他人相處寫(xiě)字做平時(shí)的家務(wù)享受生活例數(shù)54 206 120 121 186 75 201 196 202 177 193 184 195 205得分0.40±1.14 6.91±3.08 0.95±1.55 0.93±1.45 3.89±3.34 0.76±1.61 4.37±3.03 2.80±2.25 4.07±3.07 6.52±3.66 5.70±1.85 2.22±1.97 2.73±2.23 3.13±2.21

2.3 胃癌病人CIPNAT 得分的多元線性回歸分析

以胃癌病人CIPNAT 總分為應(yīng)變量，以單因素方差分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：線性回歸模型成立(F=5.194,P=0.000),日常運(yùn)動(dòng)情況和慢性病史是胃癌病人CIPNAT得分的影響因素，可解釋胃癌病人CIPNAT 變異程度的40.2%,具體見(jiàn)表4。

表4 胃癌病人CIPNAT影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 胃癌病人CIPN 癥狀體驗(yàn)分析 本研究結(jié)果顯示，胃癌病人CIPN 癥狀普遍存在，其中59.4%的胃癌病人反映存在手指/手麻木的癥狀，對(duì)病人造成困擾最大的是手指/手或者腳趾/腳不舒服的癥狀體驗(yàn)，而大多數(shù)病人自我感覺(jué)腳麻的癥狀嚴(yán)重程度高于手麻的嚴(yán)重程度。由于CIPN 會(huì)引起神經(jīng)性疼痛、麻木、刺痛并失去上肢精細(xì)動(dòng)作和下肢粗動(dòng)作的功能[7]，手麻將影響病人拿筷子、握筆、扣紐扣等精細(xì)活動(dòng)；而腳麻可能導(dǎo)致病人步態(tài)不穩(wěn)，從而增加跌倒、腳刺傷等風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的針刺或燒灼樣痛感持續(xù)存在將干擾病人休息，影響睡眠，加重疲乏。因此，提示臨床醫(yī)護(hù)人員在病人化療期間，要意識(shí)到控制好病人CIPN 至關(guān)重要，當(dāng)病人出現(xiàn)手部動(dòng)作障礙,如扣紐扣、拿牙簽、系鞋帶、電話撥號(hào)、開(kāi)瓶蓋等,可請(qǐng)他人協(xié)助,此時(shí)家屬也應(yīng)主動(dòng)協(xié)助病人,選擇無(wú)鞋帶的鞋子及無(wú)紐扣的衣服[8]。同時(shí)及時(shí)關(guān)注病人CIPN 神經(jīng)毒性癥狀，主動(dòng)為病人進(jìn)行早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 胃癌病人CIPN 對(duì)日?；顒?dòng)的影響 本研究結(jié)果顯示，胃癌病人的CIPN 對(duì)走路造成影響的發(fā)生率最高，其嚴(yán)重程度也最為明顯。嚴(yán)重者可導(dǎo)致平衡失調(diào)，走路有如踩棉花感、步態(tài)不穩(wěn)，存在跌倒的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。同時(shí)病人觸物感異常，對(duì)異物感的接觸感覺(jué)下降，極易造成腳底刺傷而不易于發(fā)現(xiàn)。一般入院時(shí)護(hù)士常規(guī)將年齡＞65 歲、曾有過(guò)跌倒病史、有貧血或高血壓不穩(wěn)定者、意識(shí)障礙和肢體功能障礙者等病人作為高危跌倒人群對(duì)象[10]。本研究結(jié)果提示，應(yīng)把發(fā)生CIPN 的人群納入高危跌倒評(píng)估對(duì)象，并做好一系列防跌倒的宣教。該類(lèi)人群與其他高危跌倒對(duì)象不同的是腳和手的敏感性下降，護(hù)理人員在指導(dǎo)防跌倒措施的同時(shí)，需教會(huì)該類(lèi)病人穿防滑、大小合適的鞋子并及時(shí)觀察腳底皮膚情況，指導(dǎo)病人冬季避免使用過(guò)熱的熱水袋以免燙傷等情況發(fā)生[11]，出院后護(hù)士需定期監(jiān)督、隨訪該類(lèi)病人防跌倒、防受傷措施的實(shí)施情況。

3.3 胃癌病人CIPN 影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，日常運(yùn)動(dòng)情況是影響胃癌病人CIPN 的重要因素。近年來(lái)，系統(tǒng)回顧、Meta 分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，運(yùn)動(dòng)療法可以降低CIPN 發(fā)生率，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速率，增強(qiáng)病人的靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡的能力，通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可強(qiáng)化肌肉力量，保存上肢精細(xì)動(dòng)作和下肢粗動(dòng)作的能力[12-13]。本研究結(jié)果顯示，每日常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人群比不運(yùn)動(dòng)的人群發(fā)生CIPN 程度低，與以上研究結(jié)果[12-13]類(lèi)似。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高病人參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性，鼓勵(lì)病人在化療期間保證一定的運(yùn)動(dòng)量，護(hù)士可根據(jù)病人的病情、身體情況和耐受性制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，并主張家屬陪同運(yùn)動(dòng)，保證運(yùn)動(dòng)的安全性，在參加體育鍛煉的過(guò)程中，教會(huì)病人要善于自我觀察，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果還顯示，高血壓/糖尿病病史是影響胃癌病人CIPN 的重要因素。糖尿病是一種最常見(jiàn)的代謝性疾病，高血壓是糖尿病的常見(jiàn)合并癥，中老年糖尿病病人常并發(fā)高血壓，長(zhǎng)期高血壓能引起慢性周?chē)軗p傷,或致慢性周?chē)M織病變。而糖尿病隨著病情的進(jìn)展，常會(huì)發(fā)生周?chē)窠?jīng)病變。有文獻(xiàn)指出，化療藥可能與糖尿病產(chǎn)生協(xié)同作用，增加CIPN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。但也有學(xué)者表明，CIPN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病無(wú)關(guān)[15]，此外，還有許多研究曾對(duì)CIPN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病的相關(guān)性進(jìn)行探討，但結(jié)果不盡相同[14，16-17]。本研究結(jié)果表明，高血壓/糖尿病等慢性疾病是影響胃癌病人CIPN 的重要因素，存在慢性病病人的CIPN 得分高于無(wú)慢性病病人。提示醫(yī)護(hù)工作者在癌癥病人化療期間要更加注重血壓和血糖的管理，通過(guò)規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)來(lái)加強(qiáng)病人對(duì)糖尿病/高血壓疾病的認(rèn)知，在生活、飲食、運(yùn)動(dòng)方面對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范管理，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下建立起科學(xué)的生活飲食習(xí)慣。同時(shí)建立健全出院病人的隨訪流程，完善高血壓/糖尿病的監(jiān)督體制，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)監(jiān)測(cè)病人的血糖及血壓情況，一旦發(fā)現(xiàn)有惡化征兆時(shí)能夠及時(shí)采取相應(yīng)的措施加以制止，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4 小結(jié)

本調(diào)查結(jié)果顯示，胃癌病人的手/手指麻的發(fā)生率最高，腳趾/腳麻木嚴(yán)重程度最為明顯，手腳的不舒服癥狀給病人造成不良生活體驗(yàn)感；CIPN 對(duì)病人走路造成影響最大，也最為嚴(yán)重。提示護(hù)士應(yīng)將這類(lèi)人群納入高危跌倒評(píng)估的對(duì)象，注重隨訪病人的防跌倒和防受傷措施。同時(shí)鼓勵(lì)病人在化療期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉以及加強(qiáng)高血壓/糖尿病的管理，有利于降低CIPN 帶來(lái)的不良反應(yīng)。但本研究存在一定的局限性，CIPN為病人自我感覺(jué)的癥狀，評(píng)估外周神經(jīng)毒性癥狀體驗(yàn)更加需要專業(yè)器材輔助，而調(diào)查醫(yī)院缺乏這方面的資料，建議在未來(lái)的研究中醫(yī)院可以加強(qiáng)對(duì)CIPN 的重視，同時(shí)加大臨床護(hù)士CIPN 的培訓(xùn)。