新型冠狀病毒肺炎合并心肌梗死1例報(bào)道

聶少芳，張 欣，彭文鵬，楊 煉，冷 良，張曉博，董 倩，戴 聰，洪曉華，余光宏，喬保茹，李恭馳，秦 錚，任 媛，羅水平0，高金波，程 翔，周子華△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1心內(nèi)科 3放射科 5腫瘤中心 6神經(jīng)外科 7血管外科 8手外科 10骨科 11胃腸外科，武漢 430022 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2感染科 4消化科 9呼吸內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)從2019年12月自武漢發(fā)現(xiàn)以來(lái)[1]，目前已席卷全球。從臨床實(shí)踐來(lái)看，新型冠狀病毒肺炎不僅僅局限于肺部，很多患者同時(shí)合并心血管并發(fā)癥，如急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。新型冠狀病毒肺炎發(fā)生心血管并發(fā)癥的原因較多，如老年患者往往存在心血管基礎(chǔ)疾病，病毒感染繼發(fā)的凝血功能異常，炎癥因子過(guò)度激活，病毒的直接心肌損害，缺氧等。新型冠狀病毒肺炎合并心血管并發(fā)癥以后，對(duì)心血管并發(fā)癥的診斷、治療與預(yù)后均有較大影響。有報(bào)道指出肺炎患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥后，其死亡率增加60%[2]。現(xiàn)就華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院收治的1例新型冠狀病毒肺炎合并急性心肌梗死患者的診療情況報(bào)道如下。

1 病例資料

女性患者，45歲，于2020年2月9日以“發(fā)熱7 d、胸痛1 d”入我院?，F(xiàn)病史：患者2月2日開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，服用奧司他韋1片/次，2次/d。2月8日因反復(fù)胸痛14 h于上午10時(shí)左右于我院急診科就診，胸痛位于左心前區(qū)、壓榨樣、向左上肢后背放射、伴嘔吐，自服速效救心丸無(wú)好轉(zhuǎn)，急診肺CT提示病毒性肺炎改變，首份心電圖無(wú)明顯ST抬高表現(xiàn)(圖1)，診斷為：病毒性肺炎、胸痛原因待查，于急診室留觀。動(dòng)態(tài)觀察心電圖和高敏肌鈣蛋白I(hsTNI)，發(fā)現(xiàn)hsTNI由10：20左右的855.6 ng/mL顯著升高至20：00時(shí)的11998.9 ng/mL，遂以“病毒性肺炎、心肌炎？”收治。既往有高脂血癥多年，否認(rèn)其他疾病及吸煙史；祖母有冠心病史。

查體：體溫36.2℃，血壓144/101 mmHg，心率95次/min，鼻導(dǎo)管吸氧SPO2100%，神志清楚，監(jiān)護(hù)示心律齊，雙下肢不腫。

入院前后心電圖檢查結(jié)果見(jiàn)圖1，入院前后肺CT檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。入院后心臟超聲示：左房4.6 cm、左室6.0 cm、右房3.9 cm、右室3.5 cm，射血分?jǐn)?shù)(EF)40%，二尖瓣中度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)減低，左室心尖室壁瘤(3.8 cm×2.6 cm)并有附壁血栓形成。2月10日血常規(guī)檢查結(jié)果示：白細(xì)胞16.88×109/L，中性粒細(xì)胞(NE)13.25×109/L、NE% 78.5%，淋巴細(xì)胞(LY)1.95×109/L、LY% 11.6%，血小板520×109/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶91 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶145 U/L、白蛋白28 g/L、球蛋白41 g/L、乳酸脫氫酶1097 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶92 U/L，余正常。腎功能正常；電解質(zhì)：K+4.15 mmol/L、Na+135.8 mmol/L、Cl-97.4 mmol/L、Ca2+1.9 mmol/L?？崭寡牵?.32 mmol/L，總膽固醇4.89 mmol/L，甘油三酯1.68 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.14 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.09 mmol/L。心肌損傷標(biāo)記物：肌酸激酶1076 U/L、肌酸激酶同工酶93 U/L、hsTNI 9889.4 ng/L。腦鈉肽(BNP)363.9 pg/mL(正常值<100 pg/mL)，D-二聚體1.12 mg/dL，C反應(yīng)蛋白(CRP)72.94 mg/L，鐵蛋白473.51 ng/mL(正常值4.62～204 ng/mL)，降鈣素原(PCT)0.06 ng/mL(正常值<0.05 ng/mL)。新型冠狀病毒核酸多次檢查陰性。3月1日新型冠狀病毒抗體：IgM 11.09 AU/mL(正常值< 10 AU/mL)、IgG 83.94 AU/mL(正常值< 10 AU/mL)。入院后診斷：①新型冠狀病毒肺炎，②急性廣泛前壁ST段抬高心肌梗死、左室心尖室壁瘤并血栓形成，③高脂血癥，④血小板增多癥，⑤空腹血糖升高?；颊咝呐K病變胸痛和hsTNI升高主要需與病毒性心肌炎、應(yīng)激性心肌病和繼發(fā)性心肌梗死進(jìn)行鑒別。

入院后治療方案采用①抗病毒：阿比多爾片0.2 g，2次/d；化濕解毒湯1袋，2次/d。②心肌梗死相關(guān)治療：阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d；低分子肝素4000 U皮下注射，2次/d；瑞舒伐他汀10 mg，1次/d；美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/d；螺內(nèi)酯20 mg，1次/d；輔酶Q10 10 mg，3次/d。病情穩(wěn)定后抗血小板、抗凝方案調(diào)整為氯吡格雷75 mg(1次/d)、利伐沙班15 mg(1次/d)。入院1周后因患者血壓偏低停用螺內(nèi)酯。③抗細(xì)菌感染治療：入院后PCT偏高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，用莫西沙星0.4 g(口服，1次/d)、利奈唑胺600 mg(口服，2次/d)。④支持對(duì)癥治療：包括泮托拉唑護(hù)胃、乳果糖通便、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等。治療后患者臨床癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsTNI、血小板計(jì)數(shù)逐漸下降，CRP恢復(fù)正常，復(fù)查肺CT顯示病變明顯吸收，復(fù)查心臟超聲顯示左室縮小(4.9 cm)、EF較前升高(51%)、室壁瘤縮小(3.3 cm×1.8 cm)，核酸復(fù)查陰性。因患者病情穩(wěn)定，藥物治療后無(wú)缺血、心衰的加重，且疫情期間缺乏負(fù)壓導(dǎo)管室，故患者住院期間未行冠脈造影，并于3月12日出院?；颊吆笥?月15日他院行冠脈造影示前降支病變并植入支架1枚。

A：首診時(shí)(2020年2月8日10：12)門(mén)診心電圖，未見(jiàn)明顯ST抬高；B：2020年2月8日18：30門(mén)診心電圖，廣泛前壁ST抬高，前壁r波進(jìn)展不良、I和avL q波形成；C、D：2020年2月18日和2月25日心電圖，廣泛前壁心肌梗死恢復(fù)期心電圖表現(xiàn)圖1 患者入院前后的心電圖表現(xiàn)Fig.1 ECG before and after admission

A、B：2020年2月8日肺部CT表現(xiàn)，雙肺廣泛斑片狀實(shí)變影及磨砂玻璃樣影；C、D：2020年2月22日肺部CT表現(xiàn)，雙肺散在斑片狀實(shí)變影及磨砂玻璃樣影，較前明顯改善。圖2 患者入院前后肺部CT表現(xiàn)Fig.2 Lung CT before and after admission

2 討論

本病例入院時(shí)按國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第5版的標(biāo)準(zhǔn)以新型冠狀病毒肺炎臨床確診病例收入[3]，雖病程中核酸多次檢測(cè)為陰性，但新型冠狀病毒抗體陽(yáng)性，按第7版診療方案歸為確診病例普通型[4]。本例患者按新型冠狀病毒肺炎常規(guī)治療，效果較好，可能與患者相對(duì)年輕有關(guān)。

新型冠狀病毒感染后，炎癥因子過(guò)度激活導(dǎo)致的斑塊不穩(wěn)定或破裂、高凝狀態(tài)、呼吸衰竭缺氧、心率加快、緊張與焦慮等因素均可誘發(fā)急性心肌梗死。而新型冠狀病毒肺炎的高傳染性，無(wú)可避免地會(huì)對(duì)急性心肌梗死的診斷與治療產(chǎn)生較大影響。

診斷方面主要需與病毒性心肌炎、應(yīng)激性心肌病和繼發(fā)性心肌梗死進(jìn)行鑒別。本例患者雖然存在年齡相對(duì)年輕、胸痛發(fā)生前1周有病毒感染等，但心電圖和心臟超聲提示典型的定位改變，不支持病毒性心肌炎。應(yīng)激性心肌病的表現(xiàn)與心肌梗死類(lèi)似，此患者也有患肺炎所致情緒應(yīng)急的誘因，但應(yīng)激性心肌病心臟超聲改變一般為一過(guò)性。繼發(fā)性心肌梗死通常存在缺氧、休克和血栓栓塞等，此患者雖有肺炎但無(wú)呼吸衰竭、休克等表現(xiàn)，不支持繼發(fā)性心肌梗死。在非疫情時(shí)期常規(guī)行冠脈造影可明確診斷，但在目前疫情情況下，因缺乏負(fù)壓導(dǎo)管室，貿(mào)然行導(dǎo)管檢查會(huì)增加醫(yī)護(hù)感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者也不愿行冠脈CTA，因此動(dòng)態(tài)觀察心電圖、TNI變化是可行的。但如果是ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，則會(huì)延遲血運(yùn)重建的時(shí)間[5]。

治療方面，對(duì)于合并新冠肺炎的STEMI患者的血運(yùn)重建治療，目前的共識(shí)建議：有指征的首選溶栓治療，若無(wú)溶栓禁忌證，立即就地溶栓治療和優(yōu)化藥物治療，首選第3代溶栓劑，不推薦溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；有溶栓禁忌證者，原則上轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)后可考慮在三級(jí)防護(hù)下負(fù)壓導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房治療[6]。此患者就診時(shí)雖在時(shí)間窗內(nèi)，但心電圖不典型，不能確診STEMI，待發(fā)現(xiàn)心電圖有較典型的表現(xiàn)，發(fā)病已近24 h，溶栓收益有限，只能選擇保守治療。常規(guī)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、預(yù)防心臟重構(gòu)等常規(guī)治療，治療效果比較好，患者左室較入院時(shí)縮小、EF恢復(fù)、室壁瘤及附壁血栓變小。后續(xù)，繼續(xù)抗凝、抗血小板、抗動(dòng)脈粥樣硬化和改善心臟重構(gòu)治療，并于疫情結(jié)束后擇機(jī)行冠脈造影及血運(yùn)重建。

本例的經(jīng)驗(yàn)在于，對(duì)于合并新冠肺炎的STEMI，早期正確診斷非常重要，早期診斷直接決定了患者血運(yùn)重建的機(jī)會(huì)及效果，不能過(guò)分依賴(lài)冠脈造影。當(dāng)然，這對(duì)臨床醫(yī)生心電圖的判別水平要求很高，所以在未明確診斷之前增加復(fù)查心電圖的頻率是必要的。