美國海軍醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)特點與啟示

曲 佳，單 毅，陳瑞豐，朱 敏，楊 穎

在全軍保打贏的戰(zhàn)略要求下，衛(wèi)勤保障能力的提升日趨受到重視。根據(jù)研究表明，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中25%發(fā)生在戰(zhàn)場一線的死亡可以通過簡單有效的救治技能挽救，這類死亡稱為可預(yù)防性死亡[1-2]。有效的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練對于提高戰(zhàn)斗力及降低可預(yù)防性死亡率非常重要。美軍在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭中，傷員的死亡率為9.4%，降至二戰(zhàn)以來的新低[3]，正是得益于對戰(zhàn)救訓(xùn)練(含自救互救)的重視與加強。本研究對美國海軍戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)的特點和優(yōu)勢進行分析，為我軍開展實戰(zhàn)化戰(zhàn)救培訓(xùn)，提高戰(zhàn)傷救治能力與效率提供參考。

1 美國海軍醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)體系特點

1.1 課程設(shè)置分階段分類別,課程安排系統(tǒng)規(guī)范 戰(zhàn)傷救治課程成為美國軍隊一線醫(yī)務(wù)人員任務(wù)部署前必修課。美國海軍戰(zhàn)傷救治課程針對醫(yī)生、護士、助理醫(yī)生、醫(yī)務(wù)士官等不同類別的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置不同戰(zhàn)傷救治技術(shù)培訓(xùn)，并且將該培訓(xùn)分3個階段實施[4]，Ⅰ期為醫(yī)療勝任力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括高級創(chuàng)傷生命支持、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)或創(chuàng)傷護士核心課程；Ⅱ期為崗位勝任力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括海軍長航醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)或模擬外科手術(shù)隊培訓(xùn)；Ⅲ期為任務(wù)勝任力培訓(xùn)，要求執(zhí)行特定任務(wù)前相關(guān)人員進行戰(zhàn)救技能復(fù)訓(xùn)。以上課程均由海軍醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)管理，表1。

美國海軍醫(yī)務(wù)人員的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練系統(tǒng)規(guī)范，緊貼實戰(zhàn)需要。一是培訓(xùn)內(nèi)容循證化標(biāo)準(zhǔn)化。課程以TCCC技術(shù)指南為考核標(biāo)準(zhǔn)，由導(dǎo)師完成理論授課及操作演示，培訓(xùn)人員分組操作。課程有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)并經(jīng)一級醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會認(rèn)證，使軍醫(yī)戰(zhàn)傷救治能力培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化。二是傷員仿真模擬，病例標(biāo)準(zhǔn)化。模擬傷員由全仿真模擬人和化妝傷員擔(dān)任，培訓(xùn)全程要求在模擬實戰(zhàn)情景下進行綜合性救治培訓(xùn)。美軍非常重視模擬訓(xùn)練的作用，不僅要求模擬實戰(zhàn)環(huán)境，而且要求模擬傷員標(biāo)準(zhǔn)化，模擬人或化妝傷員模擬傷情都有詳細(xì)的模擬標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)變化流程，對應(yīng)規(guī)范化的救治流程和處置要點，設(shè)計配套的考核評估標(biāo)準(zhǔn)。訓(xùn)練環(huán)境與傷情高度仿真可使美軍醫(yī)務(wù)人員在真實戰(zhàn)場上自信、正確、快速、熟練地進行傷員救治。三是培訓(xùn)的過程評估標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。導(dǎo)師資質(zhì)的獲得必須經(jīng)過專家提名后經(jīng)過嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核和督導(dǎo)方可獲得，導(dǎo)師資格的保持也有一定的規(guī)則和要求。因此正式導(dǎo)師對嚴(yán)格評估參訓(xùn)人員操作訓(xùn)練和模擬訓(xùn)練的表現(xiàn)給予客觀評價與反饋，整個評估過程規(guī)范有序。

表1 美國海軍醫(yī)務(wù)人員部署前創(chuàng)傷培訓(xùn)課程

1.2 培訓(xùn)管理制度與個人晉升及職業(yè)發(fā)展密切關(guān)聯(lián) 美軍戰(zhàn)傷救治課程體系納入美軍醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，根據(jù)不同崗位的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置不同課程內(nèi)容，并且強制要求每3～5年重新進行一次能力考試。經(jīng)過考核后才能獲得相應(yīng)組織頒發(fā)的證書。而且美軍醫(yī)務(wù)人員晉職晉銜根據(jù)其軍事任職訓(xùn)練考核成績等條件綜合確定[5]，其中戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)是軍事任職培訓(xùn)重要內(nèi)容。我院醫(yī)務(wù)人員曾參加“環(huán)太軍演-2014”及“環(huán)太軍演-2016”并與美國醫(yī)院船“仁慈號”互訪，發(fā)現(xiàn)美軍的確嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)考核與晉職晉銜掛鉤的規(guī)定。美軍結(jié)合環(huán)太軍演組織醫(yī)院船軍醫(yī)參加高級創(chuàng)傷生命支持、高級燒傷生命支持等課程，考核不通過者不頒證并計入服役檔案，影響軍銜的晉升[6]；考核通過者也必須在證書有效期失效前及時復(fù)訓(xùn)，否則也影響今后的發(fā)展進步。在這種嚴(yán)格的制度規(guī)定下，美國海軍醫(yī)務(wù)人員的戰(zhàn)傷救治能力始終保持較高水平。

1.3 注重培訓(xùn)支撐條件大量投入與更新 為加速戰(zhàn)傷救治新裝備與新技術(shù)的推廣應(yīng)用和效用發(fā)揮，美軍將研發(fā)的新技術(shù)新裝備及時納入美軍醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練課程中。如美軍新研發(fā)的傷員救治模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可以對戰(zhàn)場上出現(xiàn)的傷病員情況進行模擬，醫(yī)務(wù)人員模擬訓(xùn)練的過程和最終記錄可由傳感器上傳至考評系統(tǒng)由專家進行評估。而且美軍在各大醫(yī)療平臺上配備了大量先進的訓(xùn)練模擬人和模擬創(chuàng)傷系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷救治技術(shù)操作培訓(xùn)[7]。美軍借助虛擬技術(shù)在多個軍事醫(yī)學(xué)中心建立醫(yī)務(wù)人員模擬訓(xùn)練基地，如將虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于模擬訓(xùn)練基地中模擬戰(zhàn)場環(huán)境、軍事訓(xùn)練和演習(xí)的設(shè)置[8-9]。美軍通過戰(zhàn)傷救治模擬訓(xùn)練的大量投入，使醫(yī)務(wù)人員正確、熟練掌握在戰(zhàn)場一線環(huán)境中救治的各項評估與處置技術(shù)。

2 我軍戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)現(xiàn)狀與進展

2.1 我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練內(nèi)容與實施標(biāo)準(zhǔn)有待完善 在推行實戰(zhàn)化訓(xùn)練的浪潮下，我軍在重點研究適用于戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)方面已有初步成果，如海軍軍醫(yī)大學(xué)(原第二軍醫(yī)大學(xué))依托演習(xí)任務(wù)引入部分TCCC教學(xué)模式，從而提升軍校醫(yī)學(xué)生應(yīng)對實戰(zhàn)環(huán)境創(chuàng)傷救治能力，提高訓(xùn)練效果[10]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))提出我軍“高原寒區(qū)TCCC”的概念，拓展多樣化實戰(zhàn)現(xiàn)場救治技術(shù)[11]。但相比較美軍目前建立的多階段、多角色、多崗位、多任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)救培訓(xùn)體系，我軍現(xiàn)有戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)從訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練對象、訓(xùn)練階段等方面尚未形成系統(tǒng)化可實施的課程體系與考核系統(tǒng)。

2.2 我軍戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)管理缺乏真正有效的績效考評機制 相較美軍將戰(zhàn)傷救治課程體系與醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育接軌的做法，我軍衛(wèi)勤保障訓(xùn)練一直以來缺少全面系統(tǒng)可量化的考評機制，缺乏常態(tài)化持續(xù)的考核制度，缺乏有效的績效考評機制，評功評獎、晉級調(diào)職與導(dǎo)師及學(xué)員訓(xùn)練參與程度脫節(jié)，無法有效的調(diào)動教與學(xué)兩方面的積極性。

2.3 我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練實戰(zhàn)性有待加強 我軍30多年未經(jīng)戰(zhàn)事，在長期和平環(huán)境下，缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗，缺乏基于實戰(zhàn)經(jīng)驗的戰(zhàn)傷救治數(shù)據(jù)。目前，我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練多停留在理論授課、動物單種傷模擬和小批量傷員通過的模式上，如面臨實戰(zhàn)環(huán)境下批量傷員救治，將形成嚴(yán)峻考驗。從美軍長期的戰(zhàn)救訓(xùn)練經(jīng)驗來看，模擬戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練方式亦適于我軍醫(yī)務(wù)人員積累實戰(zhàn)經(jīng)驗。我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練經(jīng)過多年發(fā)展，技術(shù)、裝備和訓(xùn)練方式上都有了一定嘗試，但在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練裝備的先進程度和訓(xùn)練水平上仍落后于歐美國家[12]。

3 啟示與建議

3.1 引入標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模擬課程，提升具有我軍特色的戰(zhàn)場救治實戰(zhàn)能力 和平時期，我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練多依靠平時臨床醫(yī)療技能培訓(xùn)積累經(jīng)驗，缺乏實戰(zhàn)條件下戰(zhàn)傷救治技術(shù)的循證研究。美國軍隊基于歷次戰(zhàn)爭經(jīng)驗總結(jié)的結(jié)果，在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練方面非常值得學(xué)習(xí)。參考美軍戰(zhàn)傷救治課程體系，積極引進國際標(biāo)準(zhǔn)化課程，利用國際戰(zhàn)傷救護最新技能標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，為我所用，逐步開發(fā)貼近實際，切實管用，通俗易懂的，適合我軍的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練體系。目前，中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心作為我軍首家美國國家急救醫(yī)師學(xué)會授權(quán)中心，已舉辦院前創(chuàng)傷生命支持課程2期，同時作為美國心臟學(xué)會授權(quán)中心近5年來常態(tài)化開展基礎(chǔ)生命支持、高級生命支持等標(biāo)準(zhǔn)化模擬醫(yī)學(xué)課程，完成本單位及海軍基層艦艇軍醫(yī)及航衛(wèi)軍醫(yī)等培訓(xùn)3 000余人次。將戰(zhàn)傷救治課程納入衛(wèi)勤訓(xùn)練計劃，調(diào)動學(xué)員自主性及學(xué)習(xí)興趣，增強訓(xùn)練自信心，保證訓(xùn)練效果。力爭在引進標(biāo)準(zhǔn)化課程方面走在軍隊前列。

3.2 將戰(zhàn)傷救治納入軍事考核內(nèi)容，提高官兵與教員教與學(xué)的積極性 按照衛(wèi)勤保障訓(xùn)練大綱要求，規(guī)范不同崗位醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練科目、時間和要求，并制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，把戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練納入我軍醫(yī)務(wù)人員考評制度或軍隊人員年度軍事職業(yè)素養(yǎng)認(rèn)證考核內(nèi)容，作為官兵晉級晉職的重要依據(jù)，與切身利益緊密銜接，提高官兵參訓(xùn)積極性。優(yōu)秀的師資力量是戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的基礎(chǔ)，教員調(diào)職晉級也應(yīng)參照一定機制與教學(xué)效果及訓(xùn)練成績掛鉤，激發(fā)教員教學(xué)積極性。

3.3 加快培訓(xùn)方式高科技轉(zhuǎn)化，將最新科研成果運用于實戰(zhàn)化訓(xùn)練 為更好提高我軍在未來實戰(zhàn)中戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力，實戰(zhàn)化訓(xùn)練中應(yīng)加快戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治訓(xùn)練裝備及技術(shù)科研轉(zhuǎn)化，如采用計算機及虛擬現(xiàn)實技術(shù)等高新技術(shù)模擬真實戰(zhàn)場復(fù)雜環(huán)境[13]，采用人體模型與計算機圖像互聯(lián)技術(shù)研發(fā)創(chuàng)傷訓(xùn)練系統(tǒng)或模擬系統(tǒng)，模擬戰(zhàn)場真實場景，真正做到實戰(zhàn)實練，激發(fā)隊員學(xué)習(xí)積極性，提高衛(wèi)勤保障能力。在2019年第六屆長城軍事醫(yī)學(xué)論壇上，中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心運用混合現(xiàn)實技術(shù)進行戰(zhàn)場急救技術(shù)培訓(xùn)，不僅提高了受訓(xùn)者的興趣度和參與感，而且增強了培訓(xùn)效果，進行了有益的探索。

綜上所述，美國軍隊?wèi)?zhàn)傷救治培訓(xùn)在課程設(shè)置、培訓(xùn)體制及支撐條件等方面具有極大優(yōu)勢，快速提高了美國軍隊的戰(zhàn)傷救治技術(shù)水平。結(jié)合我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的現(xiàn)狀，建議豐富戰(zhàn)傷救治實戰(zhàn)化培訓(xùn)內(nèi)涵，激發(fā)教與學(xué)的動力，及時運用高科技手段做好戰(zhàn)救訓(xùn)練，有效提升全軍打贏能力。