腦干海綿狀血管瘤的臨床治療決策

林學(xué)磊，謝源陽(yáng)，李學(xué)軍

腦海綿狀血管瘤(cerebral cavernous hemangioma，CCM)是異常大的“低流量”血管集合。McCormick(1966)認(rèn)為CCM是4類腦血管畸形之一，其余3種包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、發(fā)育性靜脈異常(DVA)和動(dòng)靜脈畸形(AVM)[1]。一般認(rèn)為腦干海綿狀血管瘤(brain stem cavernous hemangioma ，BSCM)屬于先天性疾病,但隨著認(rèn)識(shí)的深入，有學(xué)者認(rèn)為后天因素如接受輻射等亦可導(dǎo)致CCM的發(fā)生[2]。CCM有家族性和散發(fā)性兩種形式，絕大多數(shù)的CCM是偶發(fā)性，其特點(diǎn)是孤立的單個(gè)病變；而家族性CCM具有常染色體顯性遺傳的特點(diǎn)，往往出現(xiàn)3個(gè)基因CCM1/KRIT1、CCM2/malcavernin和CCM3/PDCD10其中的一個(gè)突變。此類CCM會(huì)發(fā)展為多種血管病變，并且病變的數(shù)量和大小會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，CCM起源于小部分間充質(zhì)/干細(xì)胞標(biāo)記物的CCM3功能缺失的突變內(nèi)皮細(xì)胞，該突變細(xì)胞可誘導(dǎo)周圍野生型內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)間充質(zhì)/干細(xì)胞標(biāo)記物，從而促進(jìn)CCM的生長(zhǎng)；由此支持CCM具有良性腫瘤特征這一概念[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任一部位均可出現(xiàn)CCM，其中位于腦干的海綿狀血管瘤占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)CCM的4%～35%[4-7]，其中以腦橋海綿狀血管瘤最多見(jiàn)[8]，這可能與腦橋大小和位于腦干中心有關(guān)。BSCM是血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖的動(dòng)態(tài)病理過(guò)程。早期為毛細(xì)血管擴(kuò)張,晚期為海綿狀血管瘤,病灶反復(fù)出血及機(jī)化，伴隨膠質(zhì)增生以及毛細(xì)血管增大[9]。BSCM與AVM的區(qū)別在于前者沒(méi)有彈力纖維和肌組織，也存在完整的供血?jiǎng)用}及引流靜脈。雖然BSCM與毛細(xì)血管擴(kuò)張癥一樣存在異常擴(kuò)張的血管團(tuán)，區(qū)別在于前者中間不存在正常神經(jīng)組織。

BSCM的影像診斷主要包括頭部CT、MRI及DSA，一般而言，MRI對(duì)BSCM影像診斷的敏感性、特異性及對(duì)病變結(jié)構(gòu)的成像顯示均優(yōu)于CT。BSCM的MRI影像特點(diǎn)是T1WI和T2W I呈高信號(hào)或混雜信號(hào),部分病變呈現(xiàn)典型的“桑葚”或“爆米花”結(jié)構(gòu),在T2WI病灶周邊呈低信號(hào)(含鐵血黃素成分)，水腫不明顯。梯度回波(GRE)掃描有助于發(fā)現(xiàn)小的海綿狀血管瘤,從而可幫助診斷多發(fā)BSCM。BSCM的DSA檢查一般無(wú)明顯特異性表現(xiàn)[10]。臨床上BSCM隨訪復(fù)查的主要方法優(yōu)先選擇MRI。MRI還可以幫助鑒別腫瘤出血和多發(fā)BSCM破裂出血，但是對(duì)于單個(gè)BSCM的鑒別有時(shí)候較困難。部分病變?cè)谛g(shù)中肉眼可見(jiàn)一邊界清楚的“桑葚”樣團(tuán)塊，最終診斷依靠病理組織切片結(jié)果。

文獻(xiàn)報(bào)道CCM年出血率(AHR)為0.7%～4.1%，而B(niǎo)SCM的年出血率為2.3%～6.8%，再出血率為5%～21.5%[4-7,11-13]；其致命性出血發(fā)生率可能高達(dá)21%[14]。這些文獻(xiàn)報(bào)道的出血率差異與選擇差異、個(gè)體差異、疾病特異性、出血事件定義不同、隨訪時(shí)間不同和回憶偏倚等因素影響有關(guān)。

BSCM出血危險(xiǎn)因素相關(guān)研究普遍認(rèn)為，先前的出血病史是未來(lái)出血事件的重要危險(xiǎn)因素，其他因素包括病變位置、大小、多樣性以及相關(guān)DVA等。因?yàn)榉派渲委熞彩荁SCM的治療方案之一，所以放射治療劑量可能影響再出血率；但尚無(wú)研究證明兩者之間的相關(guān)性。較有爭(zhēng)議的出血危險(xiǎn)因素是性別。有研究發(fā)現(xiàn)女性患者存在妊娠期出血現(xiàn)象，認(rèn)為女性的海綿狀血管瘤更容易出血[4,12]。故有研究支持女性與海綿狀血管瘤發(fā)病率有關(guān)[12,15]，但也有研究認(rèn)為性別差異不是危險(xiǎn)因素[16]。

BSCM出血可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，包括腦神經(jīng)功能障礙、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、呼吸功能障礙及意識(shí)障礙等，累及小腦時(shí)可出現(xiàn)小腦癥狀，包括步態(tài)異常和眩暈等；鄰近腦室受累可出現(xiàn)腦積水的癥狀[17]。

隨著多模態(tài)導(dǎo)航和電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的迅速發(fā)展，許多腦干深部的海綿狀血管瘤也可通過(guò)手術(shù)安全區(qū)域完整切除病變。完全切除的BSCM在腦干病變中可以實(shí)現(xiàn)治愈的效果。雖然顯微外科手術(shù)可以顯著降低未來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是軸內(nèi)BSCM。甚至有的BSCM的術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)超過(guò)非手術(shù)治療的并發(fā)癥，因此手術(shù)仍然具有挑戰(zhàn)性。放射外科手術(shù)治療CM可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)[18]，這為治療BSCM提供了一個(gè)非常有用的視角,因此提出將伽瑪?shù)斗派渲委?Gamma knife radiotherapy，GKS)作為一種有效的替代治療方法。有爭(zhēng)議的是如何選擇合適的治療方式。無(wú)論選擇何種治療方法，一致的目標(biāo)是降低病變?cè)俪鲅捅苊獠∽儚?fù)發(fā)引起的并發(fā)癥。關(guān)于手術(shù)外科切除和放射外科治療效果的研究表明其各有利弊，存在爭(zhēng)議，還與患者個(gè)體差異及疾病自然史的異質(zhì)性有關(guān)。因此徹底了解該病變的自然史可以避免不必要的病態(tài)干預(yù)。現(xiàn)對(duì)BSCM手術(shù)切除與放射治療的效果和并發(fā)癥，以及如何選擇治療方案及并發(fā)癥的防治綜述如下。

1 手術(shù)治療BSCM

1.1 顯微手術(shù)治療效果 2010年Ohue等[19]總結(jié)了36例BSCM患者的手術(shù)治療效果，全切除率為91.7%，8.3%的患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)加重。隨后，Pandey等[20]于2013年報(bào)道了136例BSCM患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，表明有61%的BSCM患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)改善，26%沒(méi)有變化，13%加重。Li等[13]一項(xiàng)納入242例BSCM患者的回顧性分析顯示顯微手術(shù)全切病灶的比例為95%；術(shù)后89.4個(gè)月的隨訪顯示，神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)獲得改善的比例為60.7%，28.9%沒(méi)有變化，10.3%癥狀加重；術(shù)后年出血率下降至0.4%，但是早期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為46.3%。Gross等[11]總結(jié)了2012年1月之前報(bào)道的1 390例BSCM手術(shù)治療效果，全切除率為91%，術(shù)后癥狀改善與無(wú)改變的比例為84%；但整體的早期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45%，且12%患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)和/或胃造口術(shù)，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)加重的比例為16%；總的手術(shù)和/或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的死亡率為1.5%。Garcia等[21]2015年報(bào)道的研究結(jié)果與其類似。近期，Hui等[22]的一個(gè)納入120例BSCM患者的回顧性隊(duì)列分析顯示，手術(shù)治療的安全性較高，其全切率高達(dá)96.7%(116例)，次全切除率為3.3%(4例)；術(shù)后71例患者(67.0%)的神經(jīng)功能狀況有改善，24例患者(22.6%)神經(jīng)功能狀態(tài)不變，僅2例患者(1.7%)死于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)。最近，Zaidi等[23]一個(gè)納入397例BSCM患者手術(shù)治療的回顧性研究，經(jīng)35.5個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，63.7%的BSCM患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)改善，36.3%的患者沒(méi)有變化或加重，約15%的患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)和/或胃造口術(shù)，總體死亡率為1.0%。目前大部分研究納入的BSCM患者，病變所在的腦干位置手術(shù)相對(duì)容易到達(dá)，如腦干后部或外生病變，這在一定程度上提高了全切率，同時(shí)降低死亡率，有利于保護(hù)神經(jīng)功能。以上研究結(jié)果表明，目前顯微手術(shù)切除BSCM全切率較高，手術(shù)死亡率在相對(duì)可被接受的范圍之內(nèi)。對(duì)應(yīng)的，術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)改善和/或保持神經(jīng)功能狀態(tài)不變的幾率較大。

表1 BSCM手術(shù)治療相關(guān)研究的文獻(xiàn)資料

1.2 手術(shù)并發(fā)癥及防治如何降低手術(shù)并發(fā)癥 主要分為以下3個(gè)方面。首先，靈活掌握顯微手術(shù)切除指征和準(zhǔn)確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)可以顯著提高手術(shù)全切率、改善術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)及降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)了諸多BSCM的手術(shù)指征，目前尚未形成指南與共識(shí)。手術(shù)指征考慮因素包括：有無(wú)癥狀、神經(jīng)功能狀態(tài)、病變位置深淺、病變大小、出血次數(shù)和手術(shù)時(shí)機(jī)等。手術(shù)切除適應(yīng)證包含以下5點(diǎn):(1)癥狀性BSCM，尤其是神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重；(2)既往有出血病史的癥狀性BSCM或多次出血病史；(3)病變體積較大(≥2 cm3)，占位效應(yīng)明顯和/或周圍水腫明顯；(4)病變相對(duì)表淺(≤2 cm)，如位于腦干軟腦膜或室管膜表面；(5)位置相對(duì)深在的病變，如反復(fù)出血、癥狀持續(xù)加重，嚴(yán)重威脅患者生命安全的亦可考慮手術(shù)治療。陳立華等[24]在成功完成86例BSCM顯微手術(shù)切除的基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，提出BSCM最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)在病變出血之后的10～28 d之間。但仍需要大型、多中心臨床觀察結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)完善手術(shù)治療BSCM的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)。此外，患者的基礎(chǔ)情況，如年齡和有無(wú)基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病及冠心病等)的影響，也需要更多臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)患者的心理素質(zhì)也可影響B(tài)SCM出血事件，如當(dāng)告知BSCM患者采取保守治療時(shí)，往往會(huì)對(duì)患者造成巨大的心理壓力，由此產(chǎn)生的緊張情緒和血壓升高導(dǎo)致平均腦血流量增多等一系列反應(yīng)。

其次，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，充分顯露病變可減少對(duì)腦干損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前手術(shù)切除BSCM已經(jīng)獲得了較高的全切率和滿意的術(shù)后癥狀改善率。經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)CM所處位置，采取合適的經(jīng)典手術(shù)入路切除病變，主要包括:(1)額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路，切除腹外側(cè)中腦CM；(2)乙狀竇后入路，切除腦橋或延髓腹外側(cè)CM；(3)遠(yuǎn)外側(cè)入路，切除腹側(cè)腦橋或延髓CM；(4)幕下小腦上入路，切除中腦背側(cè)CM；(5)枕下膜髓帆入路，切除腦橋或延髓背側(cè)CM；(6)顳下入路，切除腦干外側(cè)CM。確定入路后，一般選擇從腦干表面離腫瘤最近的區(qū)域進(jìn)入?；灸繕?biāo)和原則是盡可能避免損傷正常組織且徹底切除病變。對(duì)于多發(fā)病變,一個(gè)手術(shù)入路不能切除兩個(gè)病灶時(shí),應(yīng)考慮分期手術(shù)和用不同入路完成[25]。同時(shí)術(shù)前DTI檢查顯示病變是否累及神經(jīng)纖維束或病變周圍神經(jīng)纖維束的情況，術(shù)中導(dǎo)航及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可幫助術(shù)者掌握腦干內(nèi)重要的核團(tuán)及傳導(dǎo)束，這對(duì)減少腦干纖維束損傷至關(guān)重要。

最后是外科醫(yī)生手術(shù)操作。與非腦干部位的海綿狀血管瘤不同，病變與腦干組織粘連緊密，而且操作空間相對(duì)狹窄，探查顯露病變的過(guò)程應(yīng)盡可能使用明膠海綿和棉片，而不用牽開(kāi)器。因?yàn)檫^(guò)多的腦干機(jī)械牽拉，可損傷腦干正常供血?jiǎng)用}和引流靜脈。雙極電凝最好能保持持續(xù)滴水且調(diào)低電量，以減少對(duì)腦干的熱損傷。應(yīng)綜合考慮病變大小、位置的深淺及包膜完整與否來(lái)決定是否整塊切除病變。通過(guò)以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在BSCM病灶周圍的含鐵血黃色素層可以充當(dāng)手術(shù)界面，切除病變可以保留該層次。

臨床上常見(jiàn)的手術(shù)治療相關(guān)癥狀治療措施：手術(shù)切除病變后患者的心率變化極大，或心率在過(guò)快與過(guò)緩之間劇烈波動(dòng)，應(yīng)對(duì)患者實(shí)行24 h心電監(jiān)護(hù)；予以藥物控制的同時(shí)，床旁隨時(shí)準(zhǔn)備除顫儀應(yīng)對(duì)心跳驟停。術(shù)后呼吸頻率快、節(jié)律亂及存在呼吸暫停現(xiàn)象的患者可以盡早針對(duì)性地實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時(shí)予以呼吸機(jī)輔助呼吸；咳嗽反射極差或消失的患者更應(yīng)加強(qiáng)肺部護(hù)理；吞咽功能障礙或者存在較大風(fēng)險(xiǎn)嗆咳患者，應(yīng)適當(dāng)留置胃管或空腸管以保證營(yíng)養(yǎng)及防止誤吸等意外發(fā)生。對(duì)神經(jīng)功能障礙患者可早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練等等。

2 放射治療

長(zhǎng)期以來(lái)立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)或GKS作為當(dāng)外科手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)的替代治療方案。放射治療主要是以立體定向方式、合適的放射劑量照射病變血管。早期觀點(diǎn)認(rèn)為放射治療可使CM體積縮小，降低再出血率[26]。與手術(shù)切除治療不同的是放射治療一般無(wú)法使得病變完全消失，所以臨床醫(yī)生更關(guān)注的是放射治療之后的BSCM再次出血事件、病變大小的變化及放射治療相關(guān)并發(fā)癥。

2.1 放射治療研究現(xiàn)狀 BSCM出血事件及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)常用的指標(biāo)是年出血率(AHR)。計(jì)算GKS前的年出血率是用確診BSCM之后到接受GKS之間觀察到的出血事件數(shù)除以所有患者自確診到接受GKS的總年數(shù)。目前這種計(jì)算方法普遍被大多數(shù)研究者接受。因?yàn)榈谝淮纬鲅娜掌诰褪谴_診的當(dāng)天，所以出血事件數(shù)量的計(jì)算不包括第一次出血。GKS后的年出血率計(jì)算是從GKS治療開(kāi)始到最近的臨床隨訪。目前大多數(shù)研究表明，放射治療BSCM之后，通常要經(jīng)歷2年的潛伏期，出血的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)最大程度降低[27]。Hasegawa等2012年的研究顯示，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀性的間腦或腦干BSCM患者，在放射治療后2年內(nèi)再出血率從33%降低至12.3%，并且2年之后的年出血率進(jìn)一步降低至1%以下[28]。隨后，有研究結(jié)果顯示接受GKS之前年出血率為27.31%(22事件/80.55年)，接受GKS之后2年內(nèi)年出血率為2.46%(2事件/81.16年)；GKS后的年出血率顯著下降(P<0.001)[29]。Hong等[30]研究報(bào)道，43例BSCM患者在GKS治療后的前兩年內(nèi)，有3例患者發(fā)生出血(年出血率為3.92%)，2年后1例患者發(fā)生出血(年出血率為1.85%)；并且只有1例患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀，沒(méi)有死亡病例。最近一項(xiàng)研究表明，BSCM在GKS治療前年出血率可高達(dá)40.06%[31]。

目前放射治療BSCM的劑量在12～14 Gy之間，使用該范圍內(nèi)劑量可以降低放射治療的相關(guān)并發(fā)癥[7,32-33]。然而，放射治療BSCM的最佳劑量范圍尚未完全統(tǒng)一。Lee等[18]和Kim等[34]提出邊緣劑量低至11 Gy，以減少BSCM患者的輻射相關(guān)并發(fā)癥。該劑量治療后2年內(nèi)的年出血率為 2.4%～3.8%，且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到改善。另有研究結(jié)果表明，放射治療劑量取低值對(duì)應(yīng)的治療后放射誘導(dǎo)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率亦偏低[35]。類似的結(jié)果還見(jiàn)于Li等(2014年)54例癥狀性BSCM患者的研究[17]，患者接受SRS劑量分別為13.1 Gy和13.7 Gy，在治療后2年內(nèi)的年出血率分別為7.06%和9.84%，放射治療誘導(dǎo)的并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%。

SRS治療BSCM患者的臨床結(jié)果包括放射誘導(dǎo)相關(guān)并發(fā)癥和影像資料上的病變體積改變。一項(xiàng)納入19例患者的研究[29]結(jié)果顯示，其中16例患者(84%)治療后神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)獲得改善或穩(wěn)定；在早期和遠(yuǎn)期隨訪中所有患者均沒(méi)有出現(xiàn)SRS相關(guān)不良事件，如急性腦積水等。另外，4例患者在GKS治療后病變體積顯著縮小，而15例患者的CM體積沒(méi)有明顯改變。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者在GKS治療之后病變均沒(méi)有完全消失。Park等類似研究[31]結(jié)果顯示，38例癥狀性BSCM患者在SRS治療后，其中癥狀得到改善者25例(65.8%)，12例患者癥狀沒(méi)有改善，1例患者出現(xiàn)放射誘導(dǎo)性水腫而導(dǎo)致癥狀加重，該患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后得以恢復(fù)；整個(gè)隨訪期間沒(méi)有患者死亡。該研究將GSK治療前后MRI上的病變體積改變>20%定義為顯著變化，結(jié)果顯示45例患者中的32例患者(71.1%)出現(xiàn)病變縮小，13例患者(28.9%)病變大小無(wú)明顯變化；且遠(yuǎn)期隨訪MRI復(fù)查顯示沒(méi)有腫塊繼續(xù)增大者。

SRS治療BSCM后2年內(nèi)患者的年出血率明顯降低(約5%)，放射誘導(dǎo)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也在可接受的范圍內(nèi)。SRS治療雖然無(wú)法使得病變完全消失，但可以使得病變顯著縮小。SRS治療BSCM似乎很有前景，但仍需要更多的研究數(shù)據(jù)來(lái)支持。因?yàn)榈侥壳盀橹?，也有不支持SRS治療BSCM的研究結(jié)果[26],這可能與較大的放射誘導(dǎo)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率有關(guān)。

2.2 放射治療并發(fā)癥的防治 放射治療并發(fā)癥包括新的局灶性神經(jīng)功能缺損、腦積水和疼痛等。臨床和影像學(xué)隨訪是積極預(yù)防放射性壞死的措施。在臨床上治療放療相關(guān)并發(fā)癥通常使用糖皮質(zhì)激素，以降低放射性損傷；同時(shí)注意保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血。對(duì)于接受放射治療后再次出血的患者，可根據(jù)情況選擇再次行放射治療或者顯微手術(shù)治療。此兩種方案治療后的隨訪顯示無(wú)再次出血事件發(fā)生[30]。關(guān)于BSCM放療治療劑量的研究較多，但是缺乏大數(shù)據(jù)證據(jù)形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以后需要更多專注于放射劑量和放療療程的研究，使其更規(guī)范化、個(gè)性化。

3 保守治療

BSCM的保守治療可以分為兩大類，一類是無(wú)癥狀性BSCM的保守治療，偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性BSCM多見(jiàn)于病變沒(méi)有破裂出血病史，可以選擇保守治療。既往有出血病史的無(wú)癥狀性或者輕微癥狀的BSCM患者，往往病變較小、出血較少或出血未造成明顯的神經(jīng)功能障礙，可以選擇觀察[25]。另一類是癥狀性BSCM的保守治療。對(duì)病變位置較深、癥狀較輕的BSCM，詳盡分析手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)治療無(wú)法保障全切病變或術(shù)后極大概率出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的患者，應(yīng)建議保守治療。但是，既往有出血史并伴局灶性神經(jīng)功能障礙的BSCM患者保守觀察治療，其獲得完全康復(fù)的可能性會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸減少，而年出血率較高，且臨床預(yù)后不佳[36]。值得提出的是，國(guó)內(nèi)外缺少保守治療BSCM的多中心大型臨床隨訪證據(jù)。如要對(duì)比偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性BSCM和輕微癥狀、不適合手術(shù)治療的BSCM保守治療的臨床效果，以及對(duì)比保守治療與SRS治療BSCM的療效等，以期指導(dǎo)臨床治療決策。

臨床上BSCM的保守觀察、手術(shù)治療和放射治療各有優(yōu)勢(shì)。手術(shù)治療可實(shí)現(xiàn)治愈，優(yōu)先考慮手術(shù)治療，應(yīng)熟練掌握手術(shù)治療指征。對(duì)于不適用手術(shù)切除的患者，可以實(shí)施保守治療或放射治療。放射治療和保守治療后的年出血率、再出血率和神經(jīng)功能障礙發(fā)生率需要進(jìn)一步的對(duì)照研究，以形成臨床證據(jù)指導(dǎo)決策，最終形成BSCM治療指南。放射治療可以使BSCM出血風(fēng)險(xiǎn)減小、病變縮小，但不能使病變消失，是否可以先行放射治療后再行手術(shù)切除，有待進(jìn)一步的研究。