三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響因素研究

秦磊，鄒元杰，徐晨光，肖勇，耿良元，劉永，胡新華

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)已被廣泛地運(yùn)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(classical trigeminal neuralgia，CTN)的外科治療。特別是20世紀(jì)90年代始，MVD被多中心臨床應(yīng)用[1-3]，手術(shù)有效率達(dá)90%以上。由此，MVD作為治療三叉神經(jīng)痛的有效經(jīng)典的首選方法而被推崇。但是臨床上仍存在三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后疼痛無(wú)緩解，或部分緩解及疼痛復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道[4-5]，2%～44%的三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后無(wú)效或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。MVD的療效受到多種因素影響[3,6]，多因素研究分析以及對(duì)MVD遠(yuǎn)期手術(shù)療效的評(píng)估有著重要的臨床意義。由于各中心臨床研究中對(duì)診斷、療效評(píng)估、疼痛復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)各異，采用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法不一，故得出的結(jié)果存在差異。本研究在排除術(shù)者對(duì)療效的影響因素后，對(duì)三叉神經(jīng)痛患者本身影響MVD療效的因素進(jìn)行分析，為手術(shù)時(shí)機(jī)及病例選擇提供客觀依據(jù)；以提高三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。本研究的病例來(lái)自南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科。該中心長(zhǎng)期開(kāi)展神經(jīng)系統(tǒng)疾病的功能神經(jīng)外科手術(shù)治療，先期已進(jìn)行了三叉神經(jīng)痛MVD的影像學(xué)、解剖、手術(shù)方法等多方面的研究，術(shù)者有豐富的應(yīng)對(duì)困難手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；保證了對(duì)手術(shù)療效影響因素分析的可靠性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 系南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月—2019年11月收治的136例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，通過(guò)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終99例患者被納入研究。三叉神經(jīng)痛的診斷和分型嚴(yán)格按照國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)(International Classification of Headache Disorders,ICHD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICHD的三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)首次行MVD手術(shù)；(3)患者家屬知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整；(2)有精神疾?。?3)伴有其他嚴(yán)重疾病或腫瘤；(4)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(5)合并其他顱神經(jīng)疾病，如面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等；(6)術(shù)后遺留明顯腦部、顱神經(jīng)并發(fā)癥的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 本組患者在術(shù)前均完成以下影像學(xué)檢查：(1)三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(3D-FIESTA)掃描；(2)三維時(shí)間飛躍法血管成像(3D-TOF MRA)；(3)CT骨窗掃描。

1.2.2 手術(shù)方法 采用公園長(zhǎng)椅躺位(parking bench position)，頭皮切口和開(kāi)顱采用經(jīng)典Jannetta枕下外側(cè)乙狀竇后入路，耳后5～7 cm斜直切口或S形切口，星點(diǎn)下方鉆孔后銑開(kāi)骨窗，顯露乙狀竇-橫竇夾角、乙狀竇后內(nèi)側(cè)緣、橫竇下緣。C形或T形剪開(kāi)硬膜并翻向竇緣。責(zé)任血管探查/顯露：打開(kāi)小腦水平裂池或小腦延髓外側(cè)池，緩慢釋放腦脊液至小腦松弛，使之在“無(wú)牽拉”技術(shù)下可施行顯微操作。探查三叉神經(jīng)根(trigeminalnerve-root，TN-root)全程五區(qū)責(zé)任因素，以及TN-root解剖形態(tài)變化。重點(diǎn)探查三叉神經(jīng)感覺(jué)根入腦干處(trigeminal nerve-root entry zone，TN-REZ)與周邊解剖關(guān)系密切的小腦上動(dòng)脈、巖靜脈屬支、小腦前下動(dòng)脈，以及其可能在TN-root腹前方手術(shù)顯露死角的探查。責(zé)任因素確定和減壓：三叉神經(jīng)根從腦干至meckle腔全程觀察責(zé)任血管壓迫部位(尤其是REZ區(qū))。根據(jù)術(shù)中情況個(gè)體選擇Teflon墊片隔離法、責(zé)任血管推移或懸吊法，力求使TN-root“曠置”，以達(dá)到真正的減壓。針對(duì)責(zé)任因素術(shù)中不明確、不典型三叉神經(jīng)痛又難以接受復(fù)發(fā)者，術(shù)中加用三叉神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)根梳理(internal neurolysis，IN)。

1.2.3 療效評(píng)估與術(shù)后隨訪 采用巴羅神經(jīng)研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)疼痛評(píng)分量表評(píng)估術(shù)后的疼痛緩解程度。根據(jù)評(píng)分將療效分為：(1)治愈：BNI評(píng)分Ⅰ；(2)有效：BNI評(píng)分Ⅱ-Ⅲ；(3)無(wú)效：BNI評(píng)分Ⅳ-Ⅴ。以患者出院日期作為隨訪起點(diǎn)，終點(diǎn)事件定義為疼痛復(fù)發(fā)或疼痛未緩解，發(fā)生終點(diǎn)事件后仍然繼續(xù)對(duì)患者隨訪。通過(guò)門(mén)診或電話對(duì)患者術(shù)后療效進(jìn)行隨訪，兩年內(nèi)每半年隨訪1次，其后每年隨訪1次。出院時(shí)療效評(píng)估為治愈(BNI Ⅰ)，隨訪時(shí)再次出現(xiàn)任何形式的疼痛發(fā)作，即使無(wú)需服藥治療，則視為疼痛復(fù)發(fā)。隨訪截止日期為2020年2月。

1.2.4 療效影響因素評(píng)判 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]和臨床觀察將可能影響手術(shù)療效的相關(guān)因素分為以下兩類(lèi)。(1)術(shù)前因素：性別、年齡、病程、高血壓病史、既往毀損性手術(shù)史和卡馬西平初始治療效果、側(cè)別、疼痛分布、三叉神經(jīng)痛分型；(2)術(shù)中因素：后顱窩容積、蛛網(wǎng)膜增厚粘連、巖靜脈遮擋、責(zé)任血管的類(lèi)型、神經(jīng)血管沖突(neurovascular conflict，NVC)等級(jí)、壓迫位置以及術(shù)中是否行神經(jīng)根梳理。三叉神經(jīng)痛分型按ICHD推薦的標(biāo)準(zhǔn)[7]分型。術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)扁平顱底或顱底凹陷，則定義為后顱窩狹窄；蛛網(wǎng)膜增厚定義為蛛網(wǎng)膜不透明或毛玻璃變，如果蛛網(wǎng)膜在三叉神經(jīng)與腦組織和血管之間形成粘連，則考慮為蛛網(wǎng)膜粘連。NVC的分級(jí)參照J(rèn)o等和Sindou等的標(biāo)準(zhǔn)，并做了修改[3,9]；(1)0級(jí)：術(shù)中無(wú)血管壓迫；(2)Ⅰ級(jí)：接觸或輕微的血管壓迫；(3)Ⅱ級(jí)：明顯壓迫，移開(kāi)壓迫血管后神經(jīng)上可見(jiàn)壓跡；(4)Ⅲ級(jí)：神經(jīng)可見(jiàn)明顯壓跡或移位，有時(shí)可見(jiàn)神經(jīng)根萎縮。當(dāng)存在多根血管共同壓迫時(shí)，以壓迫最為嚴(yán)重的血管的壓迫程度作為評(píng)級(jí)依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用Kaplan-Meier生存分析比較同一變量不同組間的差異，并用Log-rank對(duì)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)或臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.1)的因素納入多因素Cox回歸，分析影響遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立因素。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前因素 本組中男42例，女57例，年齡22～79歲，平均年齡為(52.9±14.3)歲，中位年齡為55歲。右側(cè)三叉神經(jīng)痛的患者65例(65.7%)，左側(cè)者34例(34.3%)；典型性三叉神經(jīng)痛患者68例(68.7%)，非典型性三叉神經(jīng)痛者31例(31.3%)。疼痛累及眼支(V1)者18例(18.2%)；局限于上頜支(V2)58例(58.6%)、下頜支(V3)或上頜支合并下頜支23例(23.2%)；累及眼支和上頜支者11例(11.1%)；累及全部分支者3例(3.0%)。病程≥5年的患者34例(34.3%)，<5年者65例(65.7%)。既往有高血壓病史者26例(26.3%)；有毀損性手術(shù)史者7例(7.1%)。95例患者(96.0%)在發(fā)病初期使用卡馬西平可有效控制疼痛。

2.2 術(shù)中因素 術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的患者97例(98.0%)，未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管的患者2例(2.0%)。發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的患者中，責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈(superior cerebellar artery，SCA)者77例(77.8%)、動(dòng)靜脈聯(lián)合壓迫者10例(10.1%)、靜脈單獨(dú)壓迫者8例(8.1%)，其他責(zé)任血管組成為小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、巖靜脈以及多血管聯(lián)合。責(zé)任血管組成和NVC等級(jí)的分布見(jiàn)表1。其他術(shù)中因素見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)療效及隨訪結(jié)果 出院時(shí)，86例患者(86.9%)的療效被評(píng)定為治愈(BNI Ⅰ)，6例患者(12.1%)為有效(BNI Ⅲ)，7例患者為無(wú)效(BNI Ⅳ-Ⅴ)。出院后隨訪患者3～66.3個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(28.3±17.4)個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為22.9個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)，有15例患者出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)(在術(shù)后2年內(nèi))，7例患者至隨訪終止時(shí)疼痛仍未緩解，6例患者出現(xiàn)疼痛延遲緩解(在術(shù)后6個(gè)月內(nèi))；77例患者(77.8%)被評(píng)定為治愈。65例出院時(shí)治愈的典型性三叉神經(jīng)痛患者中，有3例患者隨訪時(shí)疼痛復(fù)發(fā)，疼痛復(fù)發(fā)率為4.6%。21例出院時(shí)治愈的非典型性三叉神經(jīng)痛患者中，有7例患者疼痛復(fù)發(fā)，疼痛復(fù)發(fā)率為33.3%。4例疼痛復(fù)發(fā)患者行第二次MVD術(shù)，6例患者行毀損性手術(shù)治療。

表1 本組患者的責(zé)任血管與NVC等級(jí)分布

注：AICA—小腦前下動(dòng)脈； BA—基底動(dòng)脈； PV—巖靜脈

表2 其他術(shù)中因素的例數(shù)

2.3.1 遠(yuǎn)期療效單因素分析 采用Kaplan-Meier生存分析繪制本組患者的疼痛緩解曲線(圖1)顯示，術(shù)后1年、3年、5年的疼痛緩解率分別為86.7%、73.9%、70.7%。比較術(shù)前、術(shù)中不同因素組患者間的疼痛緩解率，并行Log-rank檢驗(yàn)顯示：年齡≥60歲、典型性三叉神經(jīng)痛、無(wú)后顱窩狹窄的是長(zhǎng)期療效的保護(hù)因素；不同NVC等級(jí)和責(zé)任血管類(lèi)型組患者間的疼痛緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；不同病程、壓迫位置組間的差異有臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)。見(jiàn)表3。

表3 不同因素患者遠(yuǎn)期療效的Kaplan-Meier單因素分析

2.3.2 遠(yuǎn)期療效多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Cox回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：年齡(HR=0.129，95%CI：0.034～0.496，P=0.003)、三叉神經(jīng)痛分型(HR=5.561，95%CI：1.874～16.499，P=0.002)、病程(HR=5.527，95%CI：1.485～20.566,P=0.011)、責(zé)任血管類(lèi)型(動(dòng)靜脈聯(lián)合vs動(dòng)脈 HR=8.085，95%CI：1.801～36.285，P=0.006；單純靜脈vs動(dòng)脈 HR=8.788，95%CI：1.814～42.581，P=0.007)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是MVD術(shù)后遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立因素。年齡≥60歲、典型性三叉神經(jīng)痛、病程<5年、動(dòng)脈性壓迫是患者遠(yuǎn)期良好療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表4和圖1-4。

表4 MVD術(shù)后遠(yuǎn)期療效的Cox回歸多因素分析

3 討 論

本研究在評(píng)估行MVD的三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)療效結(jié)果基礎(chǔ)上，排除手術(shù)者的因素，主要從與患者個(gè)體差異相關(guān)的術(shù)前、術(shù)中等因素結(jié)合有效手術(shù)策略實(shí)施，分析手術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響因素。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，患者1年、3年、5年的疼痛緩解率分別為86.7%、73.9%、70.7%。這與其他一些學(xué)者研究[1,3]報(bào)道的疼痛緩解率(63%～84%)基本一致。

Kaplan-Meier生存分析與多因素Cox回歸分析結(jié)果均顯示，不同三叉神經(jīng)痛分型和責(zé)任血管類(lèi)型患者的遠(yuǎn)期療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與多項(xiàng)研究報(bào)道的一致[8,10]。典型性三叉神經(jīng)痛和動(dòng)脈性壓迫是遠(yuǎn)期良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究70例典型性三叉神經(jīng)痛患者中的大部分患者都存在“扳機(jī)點(diǎn)”這一體征；國(guó)外一項(xiàng)研究[4]發(fā)現(xiàn)，患者存在該體征預(yù)示更好的預(yù)后。動(dòng)脈性壓迫是遠(yuǎn)期良好療效的預(yù)測(cè)因素；而單純靜脈壓迫、動(dòng)靜脈聯(lián)合壓迫和無(wú)血管壓迫是遠(yuǎn)期療效差的危險(xiǎn)因素。其可能的原因是，與動(dòng)靜脈聯(lián)合壓迫或者單純靜脈壓迫相比，動(dòng)脈壓迫在手術(shù)時(shí)更容易獲得充分的減壓。在臨床和手術(shù)中還發(fā)現(xiàn)，典型性三叉神經(jīng)痛患者除了有發(fā)病伊始典型的間隙性發(fā)作、“扳機(jī)點(diǎn)”的存在；術(shù)中因素中多有明確和顯著的動(dòng)脈性REZ區(qū)/TN-root壓跡；壓迫因素可以是單一SCA頭尾干或多血管(動(dòng)脈)，亦可以是椎-基底動(dòng)脈；單純靜脈的因素少見(jiàn)；典型性三叉神經(jīng)痛的療效可能與動(dòng)脈性壓迫存在聯(lián)系。

本研究患者中，病程<5年患者的遠(yuǎn)期疼痛緩解率明顯高于病程≥5年的患者。這與Broggi等研究的結(jié)果類(lèi)似[11]；病程短是預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因素。Maarbjergt等研究[12]推測(cè)，其機(jī)制可能是長(zhǎng)期的血管壓迫造成神經(jīng)根長(zhǎng)期處于受損的狀態(tài)，而長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)脫髓鞘可造成不可逆的中樞超敏化，即使予以減壓術(shù)后也無(wú)法緩解。但是其真正的原因尚不清楚，還有待進(jìn)一步的研究。部分三叉神經(jīng)痛患者隨著病程增長(zhǎng)，可由早期的典型性三叉神經(jīng)痛演變進(jìn)展為非典型三叉神經(jīng)痛；Sande等報(bào)道也觀察到類(lèi)似現(xiàn)象[13]。關(guān)于三叉神經(jīng)痛患者的年齡與MVD術(shù)后療效關(guān)系的臨床研究眾多，結(jié)果不一。本研究Kaplan-Meier生存分析與多因素Cox回歸分析的結(jié)果均顯示，不同年齡組患者遠(yuǎn)期療效的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016，P=0.003)；≥60歲患者的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于<60歲的患者(HR=0.129，P=0.003)。Ruiz-Juretschke等研究[14]也發(fā)現(xiàn)高齡是三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD預(yù)后的保護(hù)因素。本研究患者的手術(shù)中所見(jiàn)顯示，老年患者更容易獲得良好的手術(shù)視野和充足的手術(shù)空間，以實(shí)現(xiàn)更加充分的減壓和TN-root/REZ的“曠置”；這可能是不同年齡患者療效差異的原因。

綜上所述，MVD治療三叉神經(jīng)痛是目前針對(duì)“病因”且療效確定的治療方法，三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后可獲得滿意的療效。典型性三叉神經(jīng)痛、年齡≥60歲、病程<5年以及NVC中動(dòng)脈性壓迫，是MVD治療三叉神經(jīng)痛遠(yuǎn)期療效良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；同時(shí)早期診斷和及時(shí)治療也有利于提高手術(shù)療效。

(收稿2019-04-05 修回2019-08-19)