經(jīng)顳下鎖孔入路切除巖尖部腫瘤手術(shù)的療效分析

虞晨，戴宇翔，倪紅斌，張慶榮

巖尖部腫瘤以腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤多見，該部位腫瘤位置深在，涉及周圍重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。目前，顳下入路是切除巖尖部腫瘤較為常用的手術(shù)入路之一[1-3]；而在傳統(tǒng)顳下入路的基礎(chǔ)上改良的顳下鎖孔入路，可以在保證手術(shù)需要的同時(shí)，有效減少手術(shù)暴露范圍及創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科于2018年10月—2019年6月采用經(jīng)顳下鎖孔入路行巖尖部腫瘤切除術(shù)患者9例。本研究對(duì)這9例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合典型病例及術(shù)中影像，探討經(jīng)顳下鎖孔入路切除巖尖部腫瘤手術(shù)的方法和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男3例，女6例，年齡44～67歲，平均年齡55歲，病程1個(gè)月～4年。主要臨床癥狀為頭痛、頭暈者6例，面部疼痛4例，面部麻木2例；腫瘤均位于巖尖部，并跨小腦幕溝通中后顱窩，左側(cè)3例，右側(cè)6例；腫瘤直徑約1.4～4.8 cm，腫瘤下界不超過橋延溝水平，前方不超過海綿竇外側(cè)壁，腫瘤均未侵入海綿竇內(nèi)。所有患者均在術(shù)前行頭顱MRI檢查明確診斷，并充分評(píng)估排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 全麻下行顯微外科手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，使患側(cè)顴弓呈水平位，注意需將患側(cè)肩部充分墊高，使軀干向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，避免頸部過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致頸靜脈受壓而影響靜脈回流。若頸靜脈仍有明顯受壓，亦可考慮取側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。切口起自耳屏前1 cm，下緣至顴弓下緣，向上作直線形切口約5 cm(圖1)，切開頭皮，分離顳淺筋膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)顳淺筋膜及面神經(jīng)的分支。Y形切開顳肌筋膜，將顳肌根部向兩側(cè)分開，撐開器充分撐開切口。于顴弓根部上緣鉆孔，銑刀打開骨瓣，以咬骨鉗進(jìn)一步擴(kuò)大骨窗至直徑約2.5 cm，下緣充分暴露至中顱窩底。切開硬腦膜后向顳下翻開，充分暴露顳底，輕柔抬起顳葉，逐步向內(nèi)探查直至小腦幕游離緣，打開蛛網(wǎng)膜下腔充分釋放腦脊液，以便進(jìn)一步將顳葉抬起，獲得充足的手術(shù)空間。在術(shù)前常規(guī)留置腰大池引流管，提前釋放腦脊液，并在手術(shù)開始前快速靜脈滴注20%甘露醇125 mL，有利于術(shù)中獲得足夠的空間將顳葉抬起。根據(jù)腫瘤部位及大小選擇切開小腦幕及磨除部分巖骨，可增加術(shù)野暴露范圍。切開小腦幕時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意尋找并辨認(rèn)其下走行的滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)；以神經(jīng)剝離子小心分離并用腦棉妥善保護(hù)，避免損傷(圖2)。腫瘤切除后連續(xù)嚴(yán)密縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣；皮下通常不留置引流管，逐層縫合切口。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果及癥狀改善 本組9例患者的巖尖部腫瘤均得到全切除，術(shù)后復(fù)查頭顱MRI均未見明顯殘留腫瘤(圖3、4)。術(shù)后病理檢查示，腦膜瘤5例，神經(jīng)鞘瘤4例?；颊咝g(shù)后均予以常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)間為2～10個(gè)月，均未見明顯腫瘤殘留。術(shù)后癥狀改善見表1。6例術(shù)前頭痛的患者中，5例患者術(shù)后頭痛消失，1例患者術(shù)后頭痛部分緩解，在隨訪期間頭痛完全消失。4例術(shù)前面部疼痛的患者中，3例患者術(shù)后面部疼痛消失，1例患者術(shù)后面部疼痛部分緩解，至出院時(shí)癥狀明顯緩解，僅偶有輕微痛感，術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)已無明顯癥狀。2例術(shù)前面部麻木的患者術(shù)后隨訪時(shí)仍殘留有部分癥狀，但均較術(shù)前明顯減輕。所有患者術(shù)后隨訪期間均無癥狀復(fù)發(fā)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸及加壓包扎等處理，出院前均恢復(fù)良好。3例術(shù)后面部疼痛消失的患者中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)面部麻木，在隨訪期間癥狀有緩解，但未完全消失。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的面癱、眼球活動(dòng)障礙、腦脊液漏、切口感染、癲癇、失語等并發(fā)癥。

3 討 論

巖尖部腫瘤位置深在，周圍有海綿竇、橋小腦角、上斜坡，并有三叉神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等重要神經(jīng)、血管走行，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，腫瘤不易完全切除，術(shù)后易出現(xiàn)面癱、面部感覺障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥[4-6]。巖尖部腫瘤有多種手術(shù)入路選擇，常用的入路包括顳下入路、Kawase入路、乙狀竇前入路等。Kawase入路通過硬膜外磨除巖尖暴露橋小腦角，具有暴露范圍廣、手術(shù)視野良好、對(duì)Labbe靜脈牽拉較小等優(yōu)點(diǎn)。但該入路解剖較復(fù)雜，需要術(shù)者經(jīng)過大量訓(xùn)練才能良好掌握；且術(shù)中需廣泛剝離硬腦膜，巖尖磨除范圍大，術(shù)后易出現(xiàn)硬膜外出血、腦脊液漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。乙狀竇前入路同樣具有暴露范圍廣、術(shù)野開闊等優(yōu)點(diǎn)，腫瘤全切率高；但該入路創(chuàng)傷大，暴露費(fèi)時(shí)費(fèi)力，術(shù)后并發(fā)癥多[7]。顳下入路是目前較為常用的手術(shù)入路，也稱改良的Kawase入路，通過抬起顳葉、切開小腦幕后從硬膜下暴露巖尖部，視情況磨除部分巖尖部骨質(zhì)[8]。傳統(tǒng)顳下入路暴露范圍廣，創(chuàng)傷較大。Taniguchi等首先報(bào)道采用顳下鎖孔入路處理鞍上及巖斜區(qū)的病變[9]。顳下鎖孔入路在提供充分的暴露空間的前提下，減少了無效的暴露和手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

應(yīng)用顳下鎖孔入路時(shí)須注意以下幾點(diǎn)：(1)皮膚切口及骨窗設(shè)計(jì)皮膚切口下端應(yīng)達(dá)到顴弓下緣，以便于充分顯露顴弓，因中顱窩底常與顴弓上緣平齊，顯露骨窗時(shí)需到達(dá)顴弓上緣以充分暴露中顱窩底。切口上緣不需過高，切口長(zhǎng)度為5～6 cm即可。通常選擇在顴弓根部以上以高速磨鉆鉆孔，平顴弓上緣打開骨窗，骨窗直徑約2.5～3 cm；打開骨窗后用咬骨鉗進(jìn)一步咬除顳底的骨質(zhì)直至平中顱窩底。(2)腫瘤顯露及靜脈的保護(hù)，術(shù)中需牽拉顳葉腦組織，操作應(yīng)輕柔、緩慢，逐步釋放腦脊液降低腦組織張力，并向內(nèi)探查至小腦幕游離緣。由于骨窗暴露范圍小，腦組織牽開范圍有限，術(shù)中若腦組織張力較高時(shí)可能難以充分牽拉顳葉、暴露蛛網(wǎng)膜下腔釋放腦脊液，使手術(shù)難以進(jìn)行；若強(qiáng)行牽拉可造成腦組織挫傷，甚至損傷Labbe靜脈及顳底的靜脈叢[4,10]，導(dǎo)致術(shù)后失語及癲癇發(fā)作可能[11]。亦有學(xué)者認(rèn)為若牽拉困難時(shí)可考慮結(jié)扎Labbe靜脈[12]，但因Labbe靜脈結(jié)扎后可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中仍應(yīng)慎重考慮，若非必要不建議結(jié)扎Labbe靜脈。術(shù)前用甘露醇脫水及留置腰大池引流管引流腦脊液對(duì)術(shù)中暴露有較大幫助。(3)重要神經(jīng)、血管的保護(hù)，該入路與海綿竇、巖上竇、巖靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，若術(shù)中需增大暴露范圍常需切開小腦幕，甚至磨除部分巖骨，更會(huì)涉及三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)，一旦損傷可能造成較嚴(yán)重的后果；術(shù)中須對(duì)以上結(jié)構(gòu)妥善保護(hù)，盡可能避免損傷。(4)腦干的保護(hù)，較大的腫瘤可累及腦干，手術(shù)過程中應(yīng)減少對(duì)腫瘤組織的過分牽拉，逐步瘤內(nèi)切除減容。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜與腦干粘連緊密則不宜過分追求全切，僅從腫瘤包膜內(nèi)進(jìn)行切除，避免損傷腦干造成術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。

顳下鎖孔入路相比傳統(tǒng)顳下入路主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)面神經(jīng)及顳肌血管的保護(hù)，該入路在暴露骨窗過程中一般可避開面神經(jīng)的分支及顳淺動(dòng)脈。傳統(tǒng)顳下入路分離皮瓣時(shí)可能導(dǎo)致面神經(jīng)分支及顳淺動(dòng)脈的損傷，引起術(shù)后同側(cè)面癱等并發(fā)癥；而顳下鎖孔入路切口位于耳屏前1 cm，長(zhǎng)度僅5 cm，顳肌筋膜切開及牽拉的范圍小，可減少對(duì)面神經(jīng)及顳肌血管的損傷，減少術(shù)后面癱、顳肌腫脹、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。妥善保護(hù)顳肌的血供也有利于術(shù)后切口的愈合，減少切口愈合不良、切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。(2)腦組織及靜脈的保護(hù)，顳下鎖孔入路減少了對(duì)腦組織的暴露，小骨窗在一定程度上可限制術(shù)中對(duì)

顳葉及顳葉靜脈的牽拉，減少對(duì)腦組織及靜脈的損傷，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

顳下鎖孔入路的應(yīng)用也有其局限性，該入路適用于切除中顱窩底及上巖斜區(qū)的腫瘤[7,13]，尤其是對(duì)巖尖部及跨小腦幕中后顱窩溝通的腫瘤能達(dá)到滿意的顯露效果，術(shù)中切開小腦幕后可以充分暴露三叉神經(jīng)以上腦橋，進(jìn)一步磨除巖骨可進(jìn)一步暴露至三叉神經(jīng)以下腦橋腹外側(cè)。對(duì)于中斜坡及后顱窩區(qū)的暴露則較為局限，對(duì)基底部超過內(nèi)聽道口或橋延溝以下的腫瘤暴露明顯受限，是該入路的操作盲區(qū)[14-15]。由于鎖孔入路的門鏡效應(yīng)，該入路對(duì)位于深部的腫瘤顯露較為滿意，位于淺部的腫瘤則暴露欠佳[15]。因此，應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估腫瘤的大小、位置、質(zhì)地等因素，結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎選擇手術(shù)入路，以保證術(shù)中操作的順利及手術(shù)效果良好。同時(shí)，該入路操作空間較小，對(duì)術(shù)者的顯微手術(shù)操作水平有一定的要求。

綜上所述，顳下鎖孔入路是對(duì)傳統(tǒng)顳下入路的改良，保留了傳統(tǒng)顳下入路的關(guān)鍵部分，減少了不必要的骨窗及腦組織暴露。在切除巖尖部腫瘤時(shí)，該入路在保證充足顯露的前提下，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床應(yīng)用。采用此入路手術(shù)時(shí)應(yīng)做好充分的術(shù)前評(píng)估，選擇合適的患者，并在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，以獲得良好的手術(shù)效果。