家庭延續(xù)性護理干預(yù)對缺血性腦卒中后吞咽障礙的影響

（遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 沈陽 110041）

腦卒中后吞咽障礙屬于缺血性腦卒中后常見并發(fā)癥，主要以食物通過口達到胃的生理過程受限為臨床表現(xiàn)，輕度者以吞咽不暢為主，嚴度者將發(fā)生滴水難進，嚴重影響患者生命健康。隨著我國老齡化進展，腦血管發(fā)病率顯著上升，尤其是缺血性腦卒中呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢[1-2]。缺血性腦卒中則被認為是導(dǎo)致吞咽障礙的最常見原因，研究稱，缺血性腦卒中后超過40%患者，將發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙[3]，隨著吞咽困難病情的加重，將發(fā)生脫水、營養(yǎng)不良、誤吸進而導(dǎo)致吸入性肺炎[4]。對于缺血性腦卒中導(dǎo)致的吞咽困難或吞咽障礙，在康復(fù)訓(xùn)練上首先需加強患者營養(yǎng)支持[5]，此時部分患者在生命體征平穩(wěn)后多以家庭康復(fù)為主，有效的家庭干預(yù)則為提高患者營養(yǎng)支持的重要方法。本研究主要探討家庭延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中后吞咽障礙的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年5月至2018年7月本院收治的缺血性腦卒中后并發(fā)吞咽障礙者80例，入組者以臨床表現(xiàn)聯(lián)合洼田飲水試驗確診。納入標準：入組前簽署入組同意書，且申報醫(yī)院倫理委員會批準，年齡為50～70歲，既往精神神經(jīng)系統(tǒng)功能正常；排除標準：發(fā)病后仍存在意識障礙者、語言表達能力障礙者、肺部感染者、泌尿系統(tǒng)感染者、曾行口咽部相關(guān)手術(shù)治療者、生命體征異常者。按照隨機數(shù)字法分為兩組，各40例。觀察組：男27例，女13例，年齡50～70歲，平均（64.5±4.3）歲，吞咽困難時間7 d～3個月，平均（2.1±0.3）個月，洼田試驗結(jié)果：Ⅲ級及以上者33例，Ⅱ級以下者7例；對照組：男26例，女14例，年齡50～70歲，平均（64.6±4.4）歲，吞咽困難時間7 d～3個月，平均（2.0±0.4）個月，洼田試驗結(jié)果：Ⅲ級及以上者34例，Ⅱ級以下者6例，兩組性別、年齡、病程、洼田試驗分級等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：所有患者都實施常規(guī)缺血性腦卒中治療，包括：營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝血、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂等。吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練上，對照組行常規(guī)干預(yù)，主要是在住院期間進食訓(xùn)練為主；觀察組則行家庭延續(xù)性護理，主要以上門家訪為主，針對存在吞咽困難者，首先行吞咽功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行正確的進食過程，安全吞咽的技巧，通過空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽、點頭吞咽等多種方式進行吞咽訓(xùn)練，結(jié)合口顏操、頭部放松、點頭運動等，提高訓(xùn)練效果，另外對照看者做好日常管理的評估及宣教，加強患者心理干預(yù)支持，尤其對于合并情緒及心理功能障礙者，加強其肢體功能訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練，提高其生活能力，提高良好的溝通手段與巧妙性語言，爭取患者得到家庭及社會支持，最后還需加強患者的口腔護理，避免口腔內(nèi)細菌逆行進入肺組織而發(fā)生的肺部感染，通過有無口腔異味及口腔黏膜病變等指導(dǎo)治療，加強口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

1.3 觀察指標：對患者實施為期6個月的上門隨訪，比較兩組吞咽困難飲水試驗結(jié)果、經(jīng)口進食干預(yù)情況，統(tǒng)計營養(yǎng)指標變化情況，隨訪6個月內(nèi)患者出現(xiàn)的肺部感染發(fā)生率。

1.4 評定標準 吞咽功能采用洼田飲水試驗進行，分為4級，分級越高提示被試者吞咽功能越理想；營養(yǎng)狀況指標包括：體質(zhì)量指數(shù)（BMI=體質(zhì)量/身高2）、腰圍和臀圍；肺炎診斷以肺部CT結(jié)合、生化檢查及臨床表現(xiàn)為標準，并通過呼吸道分泌物培養(yǎng)進行確診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS20.0進行，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后飲水及進食情況對比：干預(yù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組飲水恢復(fù)時間短于對照組（P＜0.05），經(jīng)口進食時間早于對照組對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)后飲水及進食情況對比（d，±s）

表1 兩組干預(yù)后飲水及進食情況對比（d，±s）

2.2 兩組隨訪時營養(yǎng)指標比較：干預(yù)后6個月隨訪時，觀察組體質(zhì)量指數(shù)大于對照組（P＜0.05），腰圍和臀圍均大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組隨訪時營養(yǎng)指標比較（±s）

表2 兩組隨訪時營養(yǎng)指標比較（±s）

2.3 兩組發(fā)生肺部感染的比例對比：觀察組發(fā)生肺部感染例數(shù)為3例（7.5%），對照組肺部感染例數(shù)為13例（32.5%），觀察組肺部感染比例顯著低于對照組（χ2=6.328，P=0.012＜0.05）。

3 討 論

缺血性腦卒中合并吞咽障礙，患者主要是因為存在口、咽、喉、會厭多器官功能的協(xié)調(diào)障礙，而導(dǎo)致食物通過以上結(jié)構(gòu)過程中出現(xiàn)功能異常[7]。缺血性腦卒中后吞合并咽障礙是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥，其將引起換上生活質(zhì)量、生存質(zhì)量的雙重下降，嚴重影響患者營養(yǎng)狀況，誘發(fā)吸入性肺炎則有可能導(dǎo)致患者死亡[8]。臨床表現(xiàn)上，患者因吞咽困難而導(dǎo)致進食障礙，久之出現(xiàn)營養(yǎng)不良，抵抗力下降[9]，容易出現(xiàn)感染，甚至因吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎、誤吸、窒息，而危及患者生命[10-11]。腦卒中后合并吞咽障礙者，臨床上多通過留置胃管實施營養(yǎng)供應(yīng)，無論是何種方式的營養(yǎng)供應(yīng)方法，均需有效的護理干預(yù)配合，從而提高吞咽困難的治療效果，減少反流、誤吸風(fēng)險[12-14]。

本研究針對缺血性腦卒中后部分吞咽障礙者，觀察組實施有效的家庭護理干預(yù)，相對于常規(guī)護理，比較兩組干預(yù)后飲水及進食情況干預(yù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組飲水恢復(fù)時間短于對照組，經(jīng)口進食時間早于對照組對照組。證明針對缺血性腦卒中變化吞咽障礙者，實施家庭護理干預(yù)，能有效的促進患者自主飲水和進食能力的恢復(fù)。另外兩組隨訪時營養(yǎng)指標比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后6個月隨訪時，觀察組體質(zhì)量指數(shù)大于對照組，腰圍和臀圍均大于對照組。證明針對缺血性腦卒中變化吞咽障礙者，實施家庭護理干預(yù)，對維持患者營養(yǎng)平衡，改善患者機體營養(yǎng)供應(yīng)，提高自主吞咽能力有重要價值。而且隨訪期間，比較兩組發(fā)生肺部感染的比例發(fā)現(xiàn)，觀察組肺部感染比例顯著低于對照組。證明針對缺血性腦卒中變化吞咽障礙者，實施家庭護理干預(yù)，能有效的減少因吞咽困難導(dǎo)致的反流、誤吸及吸入性肺炎，改善患者預(yù)后。

家庭延續(xù)性護理屬于醫(yī)院護理服務(wù)的延伸，為患者在家庭治療過程的一種護理服務(wù)[15]。護理人員對缺血性腦卒中合并吞咽障礙者出院后的延續(xù)護理，進行持續(xù)的跟進，加強對疾病的管理、訪視，制定個體化的健康教育方案，不僅給患者及照看者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)及醫(yī)學(xué)信息，而且還能為患者及時答疑解惑，改善護患關(guān)系，提高治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生[16]。同時加強患者心理干預(yù)，及時給予鼓勵與支持，更好的發(fā)揮社會對家庭的支持作用，充分發(fā)揮患者家庭對患者情感及管理能力的提高[17]，幫助患者改善吞咽困難，促進生活質(zhì)量的提高，最終能促使患者早期回歸社會[18]。

綜上所述：針對缺血性腦卒中后吞咽困難者，實施家庭延續(xù)性護理，能有效的促進患者飲水進食功能恢復(fù)，提高營養(yǎng)狀況，減少肺部感染發(fā)生率。