加速康復(fù)外科在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用

胃癌(gastric cancer，GC)是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居第2位，病死率居惡性腫瘤第3位[1-2]。盡管放化療、分子靶向藥物和免疫治療等治療措施逐漸成熟，但外科手術(shù)仍然是胃癌的一線治療方案，且腹腔鏡被越來越多的用于手術(shù)治療。1997年，丹麥Henrik Kehlet教授首次在開放結(jié)直腸手術(shù)中提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[3]。ERAS是指對一系列圍手術(shù)期處理進(jìn)行優(yōu)化管理，如手術(shù)方案、麻醉方法、輸液管理、引流管、術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期活動等，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善生命體征及細(xì)胞免疫，從而達(dá)到快速康復(fù)[4]。我們對ERAS應(yīng)用于完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的有效性和安全性進(jìn)行評估。

對象與方法

一、對象

2017年2月至2019年2月期間入院接受手術(shù)治療的75例遠(yuǎn)端胃癌病人，按隨機數(shù)字表法分為A組和B組，A組42例應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，B組33例按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行圍手術(shù)期處理，兩組病人均行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治。 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為遠(yuǎn)端胃癌；(2)無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前各項檢查完整；(4)美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)評分≤1分；(5)術(shù)前未行放療和(或)化療；(6)既往無胃鏡下胃黏膜剝離手術(shù)史或上腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：≥1種惡性腫瘤病史 ；合并嚴(yán)重的肺、心、肝和腎功能障礙，無法耐受長時間手術(shù)；嚴(yán)重營養(yǎng)不良[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index)，BMI<18.5 kg/m2]及術(shù)前行營養(yǎng)支持；聯(lián)合切除臟器；存在胃腸道腺瘤、息肉、間質(zhì)瘤等疾?。患韧猩细共渴中g(shù)史；有聽力或語言障礙或精神疾病人，難以配合完成ERAS方案。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人均了解手術(shù)過程并簽署知情同意書。所有手術(shù)由同一團(tuán)隊完成。

二、方法

1.B組：B組給予常規(guī)處理，即對病人和家屬進(jìn)行健康教育、心理護(hù)理、常規(guī)監(jiān)護(hù)檢查和飲食指導(dǎo)等。 根據(jù)病人的情況拔除胃管與尿管，盡早下床活動，術(shù)后5天內(nèi)進(jìn)流質(zhì)，6天后給予過渡飲食直至日常飲食。

2.A組：圍手術(shù)期ERAS處理[5]。(1)術(shù)前：告知ERAS的具體內(nèi)容及優(yōu)勢，使病人更好地配合醫(yī)護(hù)人員，通過心理輔導(dǎo)減輕病人的焦慮、恐懼和緊張等負(fù)面情緒；術(shù)前6小時內(nèi)禁止攝食，術(shù)前2小時飲用≤400 ml碳水化合物素乾；手術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；為防止術(shù)中胃脹氣，麻醉后放置胃管，手術(shù)結(jié)束后立即拔除。(2)術(shù)中：麻醉成功導(dǎo)尿。仰臥位，按胃癌D2根治術(shù)的要求進(jìn)行操作，在腹腔鏡輔助下，以超聲刀游離大網(wǎng)膜，清掃第1、3、4、5、6、7、8、9、11和12組淋巴結(jié)，清掃結(jié)腸系膜前葉被膜和胰頭體被膜，處理胃短血管、胃網(wǎng)膜左右血管和胃左右血管，腹腔鏡下用至咸寧切割器閉合器在幽門環(huán)下約3 cm處切斷并閉合十二指腸，取上腹正中約5 cm處切口，切除腫瘤，以直線切割器常規(guī)吻合胃空腸。保溫：借助保溫毯和暖風(fēng)機等維持病人體溫≥36℃，手術(shù)室溫度維持(25±2)℃；液體治療：以目標(biāo)導(dǎo)向為基礎(chǔ)的術(shù)中補液策略，盡量減少病人水鈉潴留；手術(shù)中需精細(xì)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷與出血，縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)；引流管放置：吻合口放置1根腹腔引流管；鎮(zhèn)痛：減少阿片類止痛藥使用，超聲引導(dǎo)下，腹橫肌平面阻滯，靜注右美托咪定和帕瑞昔布，羅哌卡因行切口局部麻醉。(3)術(shù)后：術(shù)后第一天拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第2天拔除引流管。術(shù)后清醒，床上活動，術(shù)后第1天床邊站立，慢走1～2小時；術(shù)后第2天床下活動2～4小時，之后每天活動4～6小時。術(shù)后當(dāng)天咀嚼口香糖，并飲水200～300 ml，術(shù)后第1天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天攝入流質(zhì)飲食1000～1500 ml，術(shù)后第3天攝入流質(zhì)飲食2000～2200 ml，首次排氣，攝入半流質(zhì)飲食。依據(jù)攝入流質(zhì)飲食，每天次第降低補液量，建議每天總?cè)肓?000～2500 ml，當(dāng)口服入量≥2000 ml時，停止靜脈輸液。根據(jù)情況選用選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑，盡量少使用阿片類鎮(zhèn)痛劑。

3.觀察指標(biāo)：記錄病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間。由主管醫(yī)生采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]，對病人術(shù)后12小時、24小時、48小時和72小時進(jìn)行疼痛評估，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。術(shù)后24小時內(nèi)評估惡心、嘔吐和腹脹，其中惡心、嘔吐采用語言描述評分(nausea verbal descriptive scale，NVDS)[7]，分?jǐn)?shù)越高，惡心、嘔吐程度也越高。由主管醫(yī)生評價病人術(shù)后3天日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評價病人的生活能力[8]。ADL包括10項內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強。收集兩組病人術(shù)后發(fā)生的出血、胃癱、腸梗阻、吻合口或殘端瘺。采用院內(nèi)術(shù)后疼痛控制滿意度、術(shù)后惡心、嘔吐控制滿意度、術(shù)后腹脹控制滿意度及住院總體滿意度調(diào)查表，所有調(diào)查表的分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，提示滿意度越高，必要時，護(hù)士給予解釋。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人的基本資料比較見表1。結(jié)果表明，兩組男女比、年齡、BMI及腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

2.兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間和術(shù)后首次肛門排氣時間比較見表2。結(jié)果表明，兩組病人手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與B組比較，A組的術(shù)后下床活動時間和術(shù)后首次肛門排氣時間較早，住院時間明顯減少(P<0.05)。

表1 兩組病人基本資料比較(例)

表2 兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間和術(shù)后首次肛門排氣時間比較

3.兩組病人術(shù)后不同時間點疼痛 VAS比較見表3。結(jié)果表明，A組病人術(shù)后不同時間點的VAS均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后不同時間點疼痛 VAS比較(分，

4.兩組病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹和ADL比較見表4。結(jié)果表明，A組病人術(shù)后惡心、嘔吐和腹脹均明顯低于B組，ADL明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.兩組病人術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹控制滿意度及住院總體滿意度比較見表5。結(jié)果表明，A組病人術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹控制滿意度及住院總體滿意度均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹和ADL比較(分，

表5 兩組病人術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹控制滿意度及住院總體滿意度比較(分，

6.并發(fā)癥：兩組病人術(shù)后均無胃癱、腸梗阻、吻合口或殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

ERAS具有維持病人生理功能、減弱應(yīng)激反應(yīng)、降低器官功能障礙及并發(fā)癥發(fā)生和加速病人康復(fù)等特點[9-10]。本研究有42例病人術(shù)前采用ERAS方案，33例病人采用常規(guī)護(hù)理。與常規(guī)護(hù)理比較，接受ERAS方案病人的手術(shù)時間、首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間明顯縮短，病人術(shù)后12小時、24小時、48小時和72小時的VAS，術(shù)后24小時的NVDS均明顯減少，術(shù)后3天的ADL明顯增高，術(shù)后疼痛控制滿意度、術(shù)后惡心、嘔吐控制滿意度、術(shù)后腹脹控制滿意度及住院總體滿意度均較高，接受ERAS方案病人快速康復(fù)及早出院可能與以下原因有關(guān)[11-16]：(1)術(shù)前禁飲的管理。病人術(shù)前禁飲，一定程度上增強了病人因饑餓、口渴帶來的焦慮，長時間禁食、禁水可引發(fā)體液缺乏，胰島素抵抗，進(jìn)而影響鎮(zhèn)痛并引發(fā)術(shù)后不適，ERAS的術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉前6小時禁止攝入食物，麻醉前2小時可以飲用碳水化合物飲料，但不得≥400 ml，推薦術(shù)前2小時飲用400 ml 12.5%的麥芽糊精果糖液(如素乾)。術(shù)前補充碳水化合物可以減輕饑餓、口渴、焦慮，改善液體管理，減少或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率，還可促進(jìn)早期下床活動，快速康復(fù)和早日出院。(2)手術(shù)結(jié)束后拔除胃管，在很大程度上減輕了病人因留置胃管帶來的不適。Meta分析顯示，與常規(guī)留鼻胃管比較，不使用胃管的排氣及飲食時間提前，減少胸腹部并發(fā)癥。此外，上腹部手術(shù)病人在手術(shù)期間VAS評分較高作為一種對于外來機械傷害及知覺感受疼痛出現(xiàn)的機體應(yīng)激性防御反應(yīng)，但這種機體應(yīng)激反應(yīng)可一直持續(xù)到手術(shù)完成后，一定程度地影響預(yù)后[17-20]。

與對照組比較，接受ERAS方案病人的術(shù)中出血量較少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與報道不同，可能原因有2點：(1)兩組進(jìn)行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的施術(shù)者在腹腔鏡及胃癌根治術(shù)方面經(jīng)驗豐富；(2)納入案例較少，下一步研究有必要增加樣本量。

綜上所述，在外科醫(yī)師、護(hù)理人員、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師的協(xié)同配合下，全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用 ERAS 理念，可使病人在心理和生理方面均達(dá)到最佳狀態(tài)，有助于病人術(shù)后康復(fù)。