聯(lián)合中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與纖維蛋白原在分析胃腸道間質(zhì)瘤預(yù)后中的價(jià)值

手術(shù)和靶向治療是治療胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)的主要方法。GIST組織中的自然殺傷(NK)細(xì)胞受體亞型可誘導(dǎo)NK細(xì)胞產(chǎn)生干擾素γ發(fā)揮抗腫瘤作用，免疫炎性反應(yīng)因素與GIST的發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后有關(guān)。持續(xù)的細(xì)胞增殖并伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、生長(zhǎng)因子表達(dá)升高以及DNA損傷，會(huì)增加腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。高血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR) 與多種腫瘤包括腎癌、肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌和胃癌、GIST的不良預(yù)后有關(guān)[1]。 血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)可以在血漿中聚集，起到增強(qiáng)細(xì)胞炎性因子表達(dá)的作用[2]。FIB能刺激腫瘤血管生長(zhǎng)，致腫瘤進(jìn)展，與結(jié)直腸癌病人不良預(yù)后相關(guān)[3-4]。本研究旨在評(píng)價(jià)術(shù)前NLR、FIB對(duì)GIST術(shù)后預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010年1月～2015年12月收治的GIST病人170 例，術(shù)前均未行靶向治療并接受根治性手術(shù)切除術(shù)，相關(guān)資料齊全。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且術(shù)前未行伊馬替尼(格列衛(wèi))等靶向治療；(2)行根治性手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)明確手術(shù)后病理診斷或術(shù)后病理診斷提示為其他組織來(lái)源惡性腫瘤；(2)除外伴有免疫性疾病及活動(dòng)性感染性疾病；(3)隨訪資料不全。

二、方法

1.危險(xiǎn)度分級(jí)及隨訪：根據(jù)術(shù)后石蠟病理結(jié)果，參照2008年改良版美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署(NIH)GIST危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤進(jìn)行分級(jí)[5]。170例病人中，極低危18例，低危65例，中危37例，高危50例。均以電話、門診復(fù)診等方式定期隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移均經(jīng)多排螺旋CT或核磁、胃腸鏡等至少一項(xiàng)影像學(xué)檢查證實(shí)。無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間(recurrence free survival，RFS)定義為自接受根治性手術(shù)之日起至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所持續(xù)的時(shí)間。隨訪截止日期為2016年12月1日，仍然存活并且無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)病人，或者由于非GIST原因?qū)е滤劳龅牟∪宋覀儗⑵涠榻匚矓?shù)據(jù)。170例病人中，隨訪期間有24例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，因復(fù)發(fā)死亡15例，因車禍死亡1例。術(shù)后5年RFS率為75%。

2.觀察指標(biāo)：收集術(shù)前最后一次檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血指標(biāo)，即中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、FIB，計(jì)算中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLR)。血漿FIB正常范圍為2.00～4.00 g/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。采用 ROC曲線評(píng)估各指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力，選取各指標(biāo)的最佳截點(diǎn)值；各指標(biāo)間的關(guān)系用χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)；遠(yuǎn)期生存采用 Kaplan-Meier 生存分析并使用Log-rank法檢驗(yàn)做單因素分析，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.ROC曲線分析：以生存結(jié)局(出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā))為狀態(tài)變量繪制ROC曲線(圖1)選取指標(biāo)的最佳截點(diǎn)值。本研究中，當(dāng) NLR為1.864時(shí)，曲線下面積為0.608，靈敏度為83.3%，特異度為39.7%，約登指數(shù)最大值0.231，95%可信區(qū)間(CI)為0.488～0.729，故以1.864作為NLR指標(biāo)的最佳截點(diǎn)值；當(dāng) FIB為3.24 g/L時(shí)，曲線下面積為0.758，靈敏度為0.875，特異度為0.616，約登指數(shù)最大值0.491，95% CI為0.666～0.850，故以3.24 g/L作為FIB指標(biāo)的最佳截點(diǎn)值。

2.術(shù)前 NLR 和臨床變量間的關(guān)系見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，高NLR組(NLR≥1.864)109例，低 NLR 組61例。兩組年齡、性別、腫瘤大小、部位、危險(xiǎn)度分級(jí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高NLR主要集中在非胃以外的部位、腫瘤直徑在5 cm以上及NIH危險(xiǎn)度分級(jí)的中高危組病人，提示有這些特征的GIST病人術(shù)后預(yù)后較差，生存時(shí)間相對(duì)較短。

表1 兩組相關(guān)臨床病理特征比較(例)

3.術(shù)前 FIB 和臨床變量間的關(guān)系見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，高FIB組(FIB≥3.24 g/L)75例，低FIB組95例。兩組年齡、性別、腫瘤大小、部位、危險(xiǎn)度分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GIST發(fā)生在非胃部位、直徑≥5 cm、中高危組病人時(shí)，其FIB水平傾向于高值，預(yù)后較發(fā)生在胃部位、直徑<5 cm、危險(xiǎn)度分級(jí)中的極低與低危組病人差、生存時(shí)間短。

4.術(shù)前NLR與FIB的相關(guān)性分析見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，NLR 與FIB間存在正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.665(P<0.05)。

5.術(shù)前NLR、FIB與GIST病人預(yù)后的關(guān)系見(jiàn)圖2。隨訪截止時(shí)，170例病人中，有24例病人出現(xiàn)死亡，其中因GIST復(fù)發(fā)出現(xiàn)死亡15例，因車禍死亡1例。Kaplan-Meier分析和Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果表明，高 NLR組5年RFS差于低 NLR組(分別為 62%，90%，P<0.05)，高FIB組差于低FIB組(分別為50%，95%，P<0.05)。

聯(lián)合NLR與FIB并將其分為4組：組1 NLR<1.864與FIB<3.24 g/L、組2 NLR<1.864與FIB≥3.24 g/L、組3 NLR≥1.864與FIB≥3.24 g/L、組4 NLR≥1.864與FIB<3.24 g/L。上述4組5年RFS率分別為100%、78%、38%和92%(P<0.05)，即組3(高FIB、高NLR)的5年RFS率明顯差于組1、組2、組4(圖3)。

將術(shù)前血NLR、FIB及腫瘤大小、部位、危險(xiǎn)度分級(jí)等重要的預(yù)后因素通過(guò)向前法納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，并以是否服用格列衛(wèi)等分子靶向治療為基線分層后，篩選影響GIST病人術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示，F(xiàn)IB(P<0.05，HR=0.098，95%CI：0.029～0.333)、NIH危險(xiǎn)度分級(jí)(P<0.05，HR=0.128，95%CI：0.037～0.443)是影響GIST病人術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即高FIB組、NIH危險(xiǎn)度分級(jí)的中高危組術(shù)后較低FIB組、NIH危險(xiǎn)度分級(jí)的極低與低危組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間提前(表 4)。

表2 兩組相關(guān)臨床病理特征比較(例)

表3 NLR與FIB的相關(guān)分析(例)

表4 分層后GIST病人病理資料及預(yù)后的多因素分析

注：HRK-Hazard ratio，風(fēng)險(xiǎn)比

討 論

腫瘤相關(guān)的炎癥細(xì)胞通過(guò)釋放炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和酶類物質(zhì)等，導(dǎo)致血管的通透性發(fā)生改變，從而誘發(fā)更多的炎癥細(xì)胞參與其中，大量釋放出炎性介質(zhì)，造成氧化損傷、DNA突變及腫瘤微環(huán)境的改變，使得這種環(huán)境更有利于細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化、腫瘤細(xì)胞生存和繁殖加速[6]。慢性炎癥在多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，具體表現(xiàn)為外周血細(xì)胞水平的特異性改變，主要是中性粒細(xì)胞升高和淋巴細(xì)胞減少。NLR檢測(cè)方便，費(fèi)用低廉。有研究表明，高NLR的腫瘤病人機(jī)體自然殺傷細(xì)胞的活性會(huì)受到抑制，腫瘤炎癥反應(yīng)和抗腫瘤炎癥反應(yīng)之間的平衡被打破，炎癥反應(yīng)向促使腫瘤生長(zhǎng)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR較高者GIST病人術(shù)后預(yù)后比NLR正常者差，提示 NLR 值可作為評(píng)估GIST病人術(shù)后的預(yù)后指標(biāo)之一。

FIB是血漿中含量最高的凝血因子，是形成血栓的重要分子及反映機(jī)體凝血狀態(tài)的主要指標(biāo)[8]。惡性腫瘤病人FIB增高的可能機(jī)制是腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，與血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，激活血小板或釋放細(xì)胞因子，誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成并釋放FIB；腫瘤的轉(zhuǎn)移與黏附密切相關(guān)，F(xiàn)IB可作為不同黏附分子的配體，在腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用；腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)能夠促使組織產(chǎn)生炎性蛋白質(zhì)[9]。FIB和炎性介質(zhì)作用一致，都能夠隨著腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移而合成增多。

本研究將NLR與FIB聯(lián)合起來(lái)，研究其與GIST病人術(shù)后預(yù)后間的關(guān)系。結(jié)果表明，NLR、FIB均與GIST病人的性別、年齡、腫瘤部位、大小、危險(xiǎn)度分級(jí)之間存在相關(guān)關(guān)系，且NLR與FIB之間也存在正相關(guān)關(guān)系，生存分析發(fā)現(xiàn)，高NLR、高FIB均與GIST病人術(shù)后差的預(yù)后有關(guān)。將NLR與FIB聯(lián)合并分為4組做生存分析，發(fā)現(xiàn)高NLR與高FIB組預(yù)后差于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)GIST病人術(shù)后預(yù)后有影響的變量進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、NIH危險(xiǎn)度分級(jí)是影響GIST術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高FIB、高NIH危險(xiǎn)度分級(jí)組較低FIB、低危險(xiǎn)度分級(jí)組病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間提前。此結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

NLR與FIB聯(lián)合檢測(cè)可作為GIST病人術(shù)后判斷預(yù)后的參考指標(biāo)之一；對(duì)于高NLR與FIB的病人，術(shù)后早期給予輔助治療，以期獲得好的預(yù)后。進(jìn)一步追蹤觀察GIST病人在治療過(guò)程中NLR、FIB的變化與預(yù)后之間關(guān)系，有利于深入探討NLR、FIB檢測(cè)在腫瘤臨床實(shí)際應(yīng)用中的意義。本研究為一項(xiàng)回顧性研究，存在一些偏倚，研究結(jié)果還需更大樣本量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。