晚期結(jié)腸癌病人姑息性支架置入的應(yīng)用效果研究

結(jié)直腸癌引起的梗阻可迅速導(dǎo)致病情惡化，如果沒(méi)有及時(shí)解除梗阻，死亡率可達(dá)30%[1]。傳統(tǒng)解除梗阻方法包括急診姑息性手術(shù)或者永久性造口術(shù)，但由于并發(fā)癥發(fā)生率較高并不適合所有病人。自膨式金屬支架(self-expandable metal stent，SEMS)可以有效地緩解梗阻，減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。我們對(duì)兩種治療方法治療梗阻性結(jié)直腸癌病人的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2015年1月～2018年1月收治的晚期結(jié)直腸癌所致完全性結(jié)直腸癌病人55例，其中支架組37例，手術(shù)組18例。兩組梗阻部位、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架組男性病人平均年齡較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)廣泛轉(zhuǎn)移或局部晚期、手術(shù)不可切除；(2)術(shù)前有不同程度的腹痛、腹脹，伴有不同程度的惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀；(3)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查提示結(jié)直腸占位性病變，活檢病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌且距肛門齒狀線≥5 cm的直腸癌。 排除標(biāo)準(zhǔn)：明確有結(jié)腸穿孔、腹膜炎、感染性休克；腹部CT檢查提示存在多處梗阻或小腸梗阻；有嚴(yán)重心、肺疾病無(wú)法耐受內(nèi)鏡手術(shù)；合并凝血功能障礙；結(jié)腸術(shù)后因吻合口狹窄、吻合口漏等進(jìn)行支架治療；病人或者家屬不同意該治療方案。該研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.支架置入：使用單人腸鏡進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。支架置入術(shù)在內(nèi)鏡和透視聯(lián)合指導(dǎo)下進(jìn)行。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，靜脈鎮(zhèn)靜，均在清醒狀態(tài)下操作。技術(shù)上成功的定義：內(nèi)鏡及透視下支架放置良好并膨開(kāi)順利；臨床成功的定義：支架放置后72小時(shí)內(nèi)腸道減壓，并有臨床和影像學(xué)證據(jù)。如果無(wú)不良事件，病人在臨床改善后出院，并在幾周后入院接受擇期手術(shù)。擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于個(gè)體的表現(xiàn)狀況、不良事件和結(jié)腸擴(kuò)張的消退。具體操作如下：結(jié)腸鏡插至梗阻部位，金屬夾標(biāo)記梗阻部位遠(yuǎn)側(cè)端。沿腸鏡活檢孔插入造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲，在X線監(jiān)視下通過(guò)狹窄段，退出導(dǎo)絲注入碘佛醇約30～50 ml，透視下觀察、測(cè)量狹窄段距離，選擇長(zhǎng)度合適的支架；退出造影導(dǎo)管，在X線監(jiān)視下通過(guò)導(dǎo)絲插入支架釋放器，使支架的前端超出狹窄近端2 cm以上。釋放過(guò)程中根據(jù)X線下金屬標(biāo)記部位調(diào)整支架下端的位置，再次確認(rèn)后緩慢釋放支架，使支架自行膨脹，拔出內(nèi)鏡及附件。

表1 兩組病人人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

2.姑息手術(shù)：接受姑息手術(shù)治療的病人，手術(shù)類型由病人意愿主治醫(yī)生術(shù)中決定。如有可能，嘗試姑息性切除并一期吻合；如果腫瘤無(wú)法姑息性切除則行姑息性腸造口術(shù)：根據(jù)腫瘤部位、梗阻程度及病情危重程度選擇回腸末段造口或橫結(jié)腸造口。臨床成功定義為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)腸減壓及梗阻癥狀的緩解。

3.術(shù)后隨訪及不良事件評(píng)估：由于各種原因，本研究中的病人在支架置入或急診手術(shù)后均未行進(jìn)一步治療。通過(guò)電話、微信群或者門診復(fù)查等方式對(duì)所有病人進(jìn)行術(shù)后隨訪。每月隨訪1次，術(shù)后超過(guò)6個(gè)月無(wú)法聯(lián)系被認(rèn)為失訪。總生存率(OS)定義為病人從急診手術(shù)或支架置入術(shù)后到死亡或最后一次隨訪的時(shí)間間隔。隨訪截止時(shí)間為 2019年4月。早期不良事件定義為支架放置或手術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)的不良事件，包括出血、穿孔、支架移位、再梗阻；晚期不良事件定義為手術(shù)后30天后出現(xiàn)的不良事件[2]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人早期結(jié)局和不良事件比較：支架組技術(shù)成功率為94.6%(35/37)，手術(shù)組為100%(18/18)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。35例支架技術(shù)成功的病人中，33例(89.2%)病人梗阻獲得臨床緩解，18例行手術(shù)治療的病人中100%獲得了臨床緩解。手術(shù)組病人無(wú)技術(shù)失敗，在支架組中，2例(5.4%)出現(xiàn)技術(shù)失敗，1例導(dǎo)絲不能穿過(guò)梗阻部位放置失敗，另1例病人操作過(guò)程中出現(xiàn)結(jié)腸穿孔；這2例病人隨后被轉(zhuǎn)到外科手術(shù)治療。與手術(shù)組相比，支架組病人術(shù)后早期不良事件發(fā)生率明顯降低(10.8% vs 27.8%，P>0.05)。在支架組，有2例病人于術(shù)后5天出現(xiàn)血便，急查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)并無(wú)明顯下降，保守治療后好轉(zhuǎn)，2例病人分別于術(shù)后10天和15天出現(xiàn)延遲性結(jié)腸穿孔，這2例病人遂再次入院緊急行手術(shù)切除+腸造口術(shù)；在放置支架的30天內(nèi)沒(méi)有支架相關(guān)的死亡。手術(shù)組中有2例病人傷口感染，在充分引流和控制感染后給予重新縫合，1例病人術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀，腹腔引流管引流出糞水樣物，考慮吻合口漏，遂行急診手術(shù)修補(bǔ)，1例病人術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后才逐漸回復(fù)。1例病人由于合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后一直在重癥監(jiān)護(hù)室，10天后因心臟驟停死亡。支架組病人平均手術(shù)時(shí)間為38.6分鐘，平均住院時(shí)間為5天；手術(shù)組分別為123.9分鐘、16天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.晚期結(jié)局和不良事件比較：在接受結(jié)腸支架置入術(shù)作為姑息性治療的病人中，支架組病人的平均隨訪時(shí)間為49.8周(12～150周)，手術(shù)組病人的隨訪時(shí)間為61.4周(12～144周)。雖然支架組總晚期不良事件發(fā)生率較高(13.5%和11.1%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。支架組晚期的不良事件主要包括腫瘤生長(zhǎng)引起的支架阻塞、支架移位、延遲穿孔、支架邊緣潰瘍出血各1例。手術(shù)組病人晚期不良事件主要包括小腸粘連梗阻、腹壁疝各1例，見(jiàn)表2和3。術(shù)后隨訪150周時(shí)，支架組病人生存率為29.7%，手術(shù)組為44.4%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。

表2 兩組早期和晚期不良事件比較[例(%)]

表3 兩組術(shù)中和臨床療效比較

討 論

相對(duì)于非梗阻性結(jié)直腸癌，結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻預(yù)后較差[3]。傳統(tǒng)的處理方法常是通過(guò)急診外科手術(shù)解除腸道梗阻并根據(jù)病人具體情況行臨時(shí)性或永久性腸造口術(shù)。急診手術(shù)的高圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率以及造口護(hù)理帶來(lái)的一系列問(wèn)題使得臨床醫(yī)生一直在探索最優(yōu)解。有越來(lái)越多的臨床病例使用SEMS作為惡性腸梗阻的初步治療。有多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了SEMS作為緩解結(jié)直腸癌病人急性梗阻癥狀的初步治療的有效性[4-5]。

本研究表明，對(duì)于結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻，外科手術(shù)以及SEMS都是可行的臨床方案。急診外科手術(shù)能較快地解除梗阻，使病人獲得較明顯的癥狀緩解，但術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，包括相對(duì)于SEMS術(shù)后更長(zhǎng)的住院時(shí)間、并發(fā)吻合口漏、造口感染、膿毒血癥等[6]。

支架置入術(shù)已逐漸成為成熟的梗阻治療臨床方案。本研究中支架組病人的技術(shù)成功率達(dá)到了94.6%，梗阻癥狀臨床緩解率也達(dá)到了89.2%，支架置入術(shù)已被公認(rèn)為治療局部無(wú)法切除的遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)的一種選擇。SEMS支架置入術(shù)可為病人的姑息治療或作為外科手術(shù)的“橋梁”。本研究中，支架組病人平均手術(shù)時(shí)間短于手術(shù)組，這避免了一些基礎(chǔ)情況較差的病人因行長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉手術(shù)而可能導(dǎo)致的如呼吸衰竭、休克等不良后果。置入支架的癌性梗阻病人圍術(shù)期并發(fā)癥少于外科手術(shù)組。2例病人SEMS術(shù)中出現(xiàn)不良事件，1例因?qū)Ыz未能通過(guò)梗阻部位致支架釋放失敗，可能是由于梗阻的位置狹窄角度過(guò)大所致[7]；另1例支架置入過(guò)程中出現(xiàn)了結(jié)腸穿孔，后行急診手術(shù)處理。腸穿孔作為腸道支架置入最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能是由于腫瘤位于腸道彎曲部位，過(guò)長(zhǎng)的支架在釋放過(guò)程中向前推送時(shí)致穿孔。我們建議在使用二氧化碳作為膨脹氣體的情況下緩慢釋放支架，精細(xì)操作。2例術(shù)后出現(xiàn)血便，急查血常規(guī)后未見(jiàn)血色素下降，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)延遲性腸穿孔，再次入院后行急診手術(shù)。在放置支架的30天內(nèi)沒(méi)有支架相關(guān)的死亡。支架置入術(shù)的晚期并發(fā)癥不可忽視。本研究中，支架組晚期的不良事件主要包括支架阻塞、支架移位、延遲穿孔、支架邊緣潰瘍出血等。由腫瘤生長(zhǎng)引起的支架阻塞以及支架移位等多數(shù)支架置入術(shù)并發(fā)癥都可以通過(guò)再次支架置入解決。手術(shù)組晚期并發(fā)癥主要包括小腸粘連梗阻以及腹壁疝等。有研究認(rèn)為，支架的置入過(guò)程中可能導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散，但多項(xiàng)回顧性分析表明，支架置入術(shù)后的病人的長(zhǎng)期生存率與外科手術(shù)后的并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。綜上所述，內(nèi)鏡下SEMS的低侵襲性以及低風(fēng)險(xiǎn)性使得其成為治療結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的安全可靠的一線治療方式[7]。

本研究驗(yàn)證了支架置入術(shù)對(duì)于緩解癌性梗阻病人癥狀的臨床可行性，但仍存在一些局限性。本研究是單中心的回顧性分析研究，需要多中心、前瞻性研究去進(jìn)一步探究SEMS在臨床中的應(yīng)用價(jià)值；其次，研究樣本量較少，需要大樣本量病人參與到研究進(jìn)一步論證；病人在選擇治療方式時(shí)容易存在選擇偏倚，基礎(chǔ)情況良好的病人臨床醫(yī)生偏向于給予外科手術(shù)，而基礎(chǔ)情況較差不滿足手術(shù)條件的病人才轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療干預(yù)。因此，我們需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)化研究。