兒童重癥結核病的免疫功能檢測及其臨床意義

張鋒，周海依，王曼知，張小佛，危松青

南華大學附屬長沙中心醫(yī)院兒童結核科，湖南 長沙 410000

結核病是一種慢性感染性疾病，是世界范圍內最普遍同時重點防治的傳染性疾病之一，全球約三分之一的人群曾受到結核分枝桿菌的感染。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2017 年全球每年約有1 000 萬新發(fā)結核病患者，其中約100 萬新發(fā)結核病為兒童，約23 萬為結核病患兒死亡[1]。兒童結核病以肺結核為主，結核感染后呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙或衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染致意識障礙等原因均可導致重癥結核，并需要重癥監(jiān)護治療。結核病的發(fā)生、發(fā)展及預后與體內細胞免疫、體液免疫狀態(tài)息息相關，研究表明結核病患者不僅僅細胞免疫功能出現(xiàn)受損，同樣體液免疫亦出現(xiàn)一定損害[2]，提高免疫功能一定程度上可提高結核治愈率。近年來，隨著對結核病免疫功能的深入研究，為結核病的防治提供了新的方向。但對于重癥結核病和普通結核病兒童免疫功能的差異研究較少，為了解重癥結核病及普通結核病兒童免疫功能的差異，本研究分析了上述人群的免疫功能指標，以期為臨床重癥結核病治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2019年6月南華大學附屬長沙中心醫(yī)院兒童結核科及兒童重癥監(jiān)護室收住院的153例首次診斷結核病的兒童的臨床資料，年齡＜18 歲，排除合并先天免疫缺陷病、惡性腫瘤、發(fā)育畸形及近1 個月內未使用糖皮質激素等免疫抑制劑藥物患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得監(jiān)護人知情同意。結核病診斷標準按照中華醫(yī)學會臨床診療指南(結核分冊)的診斷標準進行診斷。根據(jù)病情輕重分為普通結核病組103例和重癥結核病組50例，普通結核病組為臨床癥狀較輕的結核病患兒，無器官功能障礙或衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。重癥結核病組為臨床癥狀重，包括血行播散性結核、干酪性肺炎，亦包括結核感染部位3個及3個以上、器官功能障礙或衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。

1.2 樣本檢測 所有樣本均來自首次診斷結核病的初治患兒，抽血樣本均在南華大學附屬長沙中心醫(yī)院檢驗科檢測，流式細胞分析檢測淋巴細胞亞群1(CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞)及淋巴細胞亞群2(CD3+T 細胞、CD19+細胞、CD56+細胞)、免疫投射比濁法測定免疫球蛋白全套(IgG、IgM、IgA)和補體C3和C4、放射免疫法測定IgE。

1.3 參考值 (1)細胞免疫參考值(%)：CD3+T 細胞(65.00%～79.00%)、CD4+T 細胞(36.00%～44.00%)、CD8+T 細胞(21.00%～39.00%)、CD19+細胞(10.02%～14.10%)、CD56+細胞(10.04%～19.78%)；(2)體液免疫參考值：IgG (7.00～16.5 g/L)、IgM (0.40～2.30 g/L)、IgA(0.59～3.91 g/L)、補 體C3 (0.90～1.80 g/L)、補 體C4(0.10～0.40 g/L)、IgE(＜18.6 g/L)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組兒童的一般資料比較 普通結核病組兒童103 例，其中男性55 例，女性48 例；年齡0.6～17.5歲，平均(8.1±4.5)歲。重癥結核病組兒童50 例，其中男性31例，女性19例；年齡0.3～17.3歲，平均(8.9±4.7)歲。兩組受檢兒童的年齡及性別(t=-0.915，P＞0.05)比較差異均無統(tǒng)計學意義。各年齡階段普遍易感，普通結核病組各年齡段人數(shù)分布相對均衡，重癥結核病兒童則以13～15歲居多，見表1。

表1 兩組兒童各年齡段人數(shù)分布(例)

2.2 兩組兒童的淋巴細胞及其亞群、NK 細胞水平比較 與普通結核病組兒童比較，重癥結核病組兒童外周血檢測CD3+T細胞比率、CD4+T細胞比率均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組兒童的CD8+T 細胞、B 細胞、NK 細胞比率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組兒童的淋巴細胞及其亞群、NK細胞水平比較(%

表2 兩組兒童的淋巴細胞及其亞群、NK細胞水平比較(%

組別普通結核病組重癥結核病組t值P值例數(shù)103 50 CD3+T細胞66.43±7.49 60.79±11.18 3.189＜0.05 CD4+T細胞38.76±6.70 35.43±9.55 2.180＜0.05 CD8+T細胞23.80±5.66 22.17±5.72 1.641＞0.05 B細胞21.08±7.56 22.79±9.78-0.990＞0.05 NK細胞9.00±4.29 10.50±7.33-1.227＞0.05

2.3 兩組兒童的免疫球蛋白、補體C3、C4及IgE水平比較 與普通結核病組兒童比較，重癥結核病組兒童外周IgG、IgA、IgE均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但補體C3、C4及IgM比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組兒童的免疫球蛋白、補體C3、C4及IgE水平比較(g/L

表3 兩組兒童的免疫球蛋白、補體C3、C4及IgE水平比較(g/L

組別普通結核病組重癥結核病組t值P值例數(shù)103 50 IgG 11.20±4.46 13.95±5.51-3.156＜0.05 IgM 1.30±0.51 1.46±0.83-1.329＞0.05 IgA 1.84±1.29 2.35±1.39-2.150＜0.05補體C3 1.28±0.29 1.38±0.23-1.232＞0.05補體C4 0.29±0.02 0.26±0.01 1.144＞0.05 IgE 157.31±173.14 339.36±530.25-2.216＜0.05

3 討論

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，結核病患者免疫功能多受到損害，機體的免疫功能狀態(tài)與結核病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸密切相關[3]。機體感染結核分枝桿菌后表現(xiàn)為一種持續(xù)的免疫應答，會啟動細胞免疫和體液免疫，其中細胞免疫在結核病引起的免疫變化中起關鍵作用[4]。血液中的T細胞亞群比例及相關因子的作用是細胞免疫中的重要因素[5]，而免疫球蛋白則是體液免疫的主體。兒童結核病關注越來越多，但結核病的免疫研究多為普通結核患者，重癥結核病免疫狀態(tài)研究甚少。研究表明普通結核病患者無論是細胞免疫功能還是體液免疫功能均受到一定程度上的損害，所受損的細胞亞群不同，常表現(xiàn)為CD3+T 細胞及CD4+T 細胞比率明顯下降，而CD8+T細胞變化不明顯[6-7]。

兒童免疫功能發(fā)育不完善，免疫系統(tǒng)易受攻擊而致使結核全身累及，因此重癥結核病兒童病殘率、病死率均高，接種疫苗則可降低重癥結核發(fā)病概率[8]。本研究提示重癥結核病兒童以13～15 歲年齡段居多，可能與人多聚集及疫苗失效等因素有關。對普通結核病組兒童及重癥結核病組兒童的細胞免疫功能比較發(fā)現(xiàn)，重癥結核病組兒童CD3+T細胞、CD4+T細胞比率均明顯下降，CD8+T 細胞下降不明顯。CD4+T 細胞與輔助T細胞密切相關，與機體免疫狀態(tài)呈平行相關，因為CD4+T細胞活化分化成的Th1細胞介導保護性免疫反應，從而維持機體免疫功能正常。CD8+T細胞則與毒性T 細胞關系密切，鑒于結核分枝桿菌屬于胞內定植，CD8+T 細胞不明顯下降可能與抗藥感染有關。當然，兩種細胞比值的變化直接反映機體的T 細胞免疫功能受到抑制，CD4+T 細胞與輔助T 細胞在結核的轉歸中扮演重要角色[9]。同時研究還發(fā)現(xiàn)與普通結核病組兒童不同的是，重癥結核病組兒童NK 細胞比率出現(xiàn)升高，與報道的重癥結核病成人患者中NK 細胞受到嚴重的抑制不一致[10]。

機體啟動細胞免疫后，激活的CD4+T細胞可分泌細胞因子來激活B 細胞產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM 和IgA，啟動并調節(jié)機體的體液免疫。本研究重癥結核病組兒童免疫球蛋白表達水平升高，補體C3 和C4 表達水平升高不明顯，提示重癥結核病兒童體液免疫并沒有損害加重，反而被激活，與毛敏杰等[6]對成人的研究不一致，可能與兒童結核病常常被誤診為其他疾病，經(jīng)過積極的治療使得病程延長，同時機體免疫功能得以恢復甚至強化過激有關，需進一步深入研究。

肺結核為結核病的主要類型，是呼吸道傳播疾病，機體被結核分枝桿菌感染后，氣道會產(chǎn)生某些細胞因子，導致某些炎性細胞浸潤并釋放一些炎性細胞介質。IgE 與肥大細胞和嗜酸性細胞上的IgE 受體結合時，導致相應細胞致敏，致敏細胞與過敏原接觸，從而引發(fā)變態(tài)反應發(fā)生，可使結核病發(fā)生甚至加重[11]。本研究發(fā)現(xiàn)結核病兒童均有IgE 升高，尤其是重癥結核病兒童，結核病發(fā)生、發(fā)展與IgE水平呈正相關，IgE有助于預測結核嚴重程度的風險。同時研究表明隨著抗結核治療的同時IgE水平呈現(xiàn)下降趨勢[12-13]，IgE有可能可以作為治療效果的評價指標，但仍需進一步研究。

綜上所述，重癥結核病兒童的細胞免疫功能遭受了更為嚴重的抑制，免疫功能檢測有助于判斷病情，指導免疫藥物使用來提高免疫力，對結核病的轉歸有一定的指導意義，值得臨床上推廣。