Glidescope視頻喉鏡聯(lián)合Disposcope內(nèi)窺鏡在高危型會厭囊腫患者氣管插管中的應(yīng)用

李杰，李衛(wèi)星，汪鼎鼎

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031

會厭囊腫是耳鼻喉科常見病之一，其發(fā)病率為2.96‰，通常無明顯臨床癥狀[1]。能導(dǎo)致患者呼吸吞咽困難或氣管插管困難的會厭囊腫稱為高危型會厭囊腫，其主要治療手段為手術(shù)切除囊壁。高危型會厭囊腫手術(shù)的麻醉難點(diǎn)在于氣管插管，巨大的囊腫常導(dǎo)致喉鏡無法暴露聲門，最常用的插管方式為清醒纖維支氣管鏡(FOB)氣管插管[2]。近十多年來，氣道安全性評估和可視化插管技術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床，多種氣道工具的聯(lián)合使用解決了許多困難插管難題。本文旨在為高危型會厭囊腫患者氣管插管提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2017 年5 月至2019 年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行擇期高危型會厭囊腫切除的患者60 例，采用區(qū)組隨機(jī)化分組法將患者分為Glidescope 視頻喉鏡與Disposcope 內(nèi)窺鏡組(GD 組) 30 例和纖維支氣管鏡組(FOB 組) 30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼾癥病史，預(yù)估面罩通氣困難(如無牙、大胡子、面部畸形等)，嚴(yán)重心、腦、肺、肝腎疾病。兩組患者的性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：KY2012-022)，并與患者或家屬簽訂知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況比較

表1 兩組患者的一般情況比較

組別GD組FOB組t/χ2值P值例數(shù)30 30男/女(例)8/22 6/24 0.373 0.542年齡(x-±s，歲)44.5±5.7 45.6±5.5 1.455 0.157 BMI(x-±s，kg/m2)23.9±2.8 23.8±2.5 0.095 0.925

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后行無創(chuàng)動脈血壓、心電圖以及血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。給予面罩吸純氧5 min 后，經(jīng)靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，待患者入睡后評估面罩通氣是否困難。若面罩通氣困難，則將患者喚醒，終止研究；無面罩通氣困難者，繼續(xù)靜脈注射丙泊酚1 mg/kg、芬太尼1.5 μg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg。待患者肌肉松弛后開始?xì)夤懿骞?。對FOB組患者行FOB引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管。而對于GD組患者，將Glidescope視頻喉鏡置入口腔，喉鏡尖端放置于靠近會厭囊腫的位置，并且確認(rèn)喉鏡尖端沒有接觸囊腫后輕提視頻喉鏡。然后通過視頻喉鏡屏幕觀察，將套好氣管導(dǎo)管的Disposcope 內(nèi)窺鏡的尖端置于會厭下。若不能通過視頻喉鏡看見會厭則將內(nèi)窺鏡尖端置于囊腫下端。最后在Dispocope內(nèi)窺鏡屏幕的監(jiān)控下尋找聲門，并將氣管導(dǎo)管送入聲門。若患者SpO2低于90%時尚未完成氣管插管則判定該次插管失?。蝗魞纱尾骞苁?，則喚醒患者采用清醒氣管插管；若患者出現(xiàn)無法面罩通氣且不能插管的情況，則用16G 針頭刺破囊腫，吸引器吸盡囊液，然后進(jìn)行面罩通氣以及氣管插管。當(dāng)完成氣管插管后連接麻醉機(jī)行控制呼吸(潮氣量：8 mL/kg，呼吸頻率：12次/min，吸入氧濃度：50%)，并采用七氟醚1.2 MAC(最低肺泡有效濃度)持續(xù)吸入維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者插管是否成功與首次插管是否成功、氣管插管時間；記錄兩組患者插管前(T1)、氣管導(dǎo)管放置到位(T2)以及插管完成后2 min (T3)的心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)和SpO2；術(shù)中由耳鼻喉科醫(yī)生觀察是否存在插管引起的囊腫損傷以及黏膜損傷，并記錄術(shù)后24 h患者聲音嘶啞、咽痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管前氣道評估比較 兩組患者插管前的囊腫最大徑、甲頦距離、張口度、改良Mallampati分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者插管前氣道評估比較

表2 兩組患者插管前氣道評估比較

組別GD組FOB組t/Z值P值例數(shù)30 30囊腫最大徑(cm)1.85±0.19 1.76±0.30 1.363 0.183甲頦距離(cm)6.6±0.9 6.5±0.9 1.062 0.297張口度(cm)3.7±1.0 3.5±0.6 1.278 0.271改良Mallampati分級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例)4/17/9/0 5/15/10/0 0.041 0.967

2.2 兩組患者的插管情況比較 所有患者均通過了面罩通氣試驗(yàn)，兩組所有患者均順利完成了氣管插管。兩組患者的總插管成功率均為100%；GD組患者的插管時間為(1.3±0.4) min，明顯短于FOB 組的(3.2±2.0) min，一次插管成功率為96.7%，明顯高于FOB組的73.3%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者的生命體征比較 兩組患者在T1、T2、T3 時間點(diǎn)的心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。兩組患者平均動脈血壓在T1、T3時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在T2 時間點(diǎn)GD 組平均動脈血壓低于FOB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。兩組患者的血氧飽和度在T1、T2、T3時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)的心率比較(次/min

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)的心率比較(次/min

組別GD組FOB組t值P值例數(shù)30 30 T1 63.6±8.0 61.7±5.7 1.296 0.205 T2 70.2±8.9 75.1±14.9 1.558 0.130 T3 66.9±8.0 69.6±11.6 0.087 0.931

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)的平均動脈壓比較(mmHg

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)的平均動脈壓比較(mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別GD組FOB組t值P值例數(shù)30 30 T1 72.1±5.8 73.5±6.3 0.968 0.341 T2 80.1±6.7a 83.8±6.3 3.022 0.005 T3 75.1±7.6 74.5±5.5 0.291 0.773

表5 兩組患者不同時間點(diǎn)的SpO2比較(%

表5 兩組患者不同時間點(diǎn)的SpO2比較(%

組別GD組FOB組t值P值例數(shù)30 30 T1 99.6±0.56 99.5±0.57 0.571 0.573 T2 95.1±1.82 95.2±1.79 0.364 0.718 T3 99.0±1.0 99.1±0.82 0.441 0.662

2.4 兩組患者的插管損傷及隨訪情況比較 兩組患者的囊腫損傷、黏膜損傷、術(shù)后24 h聲音嘶啞、咽痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的插管損傷及隨訪情況比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)切除是會厭囊腫的主要治療方式，將囊腫完整切除能夠有效防止會厭囊腫復(fù)發(fā)[3]。麻醉插管過程中保護(hù)囊壁不受損傷能為耳鼻喉科醫(yī)師完整切除囊腫提供有利條件。清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管能在保障患者安全的同時又能較好的保護(hù)囊腫的完整性，是目前對這類患者行氣管插管的主要方法。但是清醒氣管插管會讓患者感到不適和恐懼，并且還有一部分患者難以配合清醒氣管插管[4]。另一方面巨大的囊腫會阻擋纖維支氣管鏡插管的通道，增加了纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的難度。另外，囊腫長期刺激咽后壁而產(chǎn)生的黏液也會影響纖維支氣管鏡的鏡下視野。因此，對于高危型會厭囊腫患者，清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管并不是一個十分完美的氣管插管方法。

隨著可視化工具廣泛應(yīng)用于氣管插管，麻醉醫(yī)師和急診醫(yī)師有了更多處理困難氣管插管的方法。視頻喉鏡以及視頻管芯等工具的廣泛應(yīng)用顯著提高了氣管插管成功率，其中Glidescope 視頻喉鏡和Disposcope 內(nèi)窺鏡最為常用，并且已經(jīng)在部分巨大會厭囊腫患者的氣管插管中取得初步成功[5-8]。

患者安全至關(guān)重要，最新的困難氣道處理指南指出困難氣道處理過程中良好的面罩通氣非常重要[9]。雖然只有少量病例報道成人會厭囊腫會引起呼吸困難和面罩通氣困難[10-11]，本研究仍然排除了存在嚴(yán)重打鼾癥狀的患者；而且在靜脈誘導(dǎo)后若評估為面罩通氣困難，則選擇將患者喚醒，終止研究，改為更為安全的清醒氣道插管或者囊腫抽吸后插管，以保證其生命安全。研究報道面罩通氣評估良好的患者可以避免清醒氣管插管[12]。因此，在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)前，所有患者都接受了面罩通氣評估。在誘導(dǎo)過程中使用的肌松劑是超短效肌松劑琥珀膽堿，若出現(xiàn)患者無法插管的情況，可以在面罩通氣下快速蘇醒。

在困難氣道管理中將不同種類的插管工具聯(lián)合使用較單一氣道工具更有優(yōu)勢。普通喉鏡和Disposcope 內(nèi)窺鏡聯(lián)合使用較單獨(dú)使用Disposcope 內(nèi)窺鏡能顯著改善困難氣道患者氣管插管條件[13]，提高一次插管成功率、縮短插管時間[14]；陳英勒等[15]報道直接喉鏡聯(lián)合盲探光棒較視頻喉鏡能顯著縮短會厭囊腫患者氣管插管時間。Glidescope視頻喉鏡較普通喉鏡具有更大的弧度，對咽喉的刺激更小，視野更好，插管成功率更高，插管時間更短等優(yōu)勢[16]。本研究中，F(xiàn)OB組的插管過程中，會厭囊腫與咽后壁處于緊貼狀態(tài)，F(xiàn)OB只能通過囊腫側(cè)方的縫隙進(jìn)入。當(dāng)FOB 尖端越過會厭囊腫后再回到中線位置尋找聲門，難度較大。而研究組采用了Glidescope視頻喉鏡與Disposcope內(nèi)窺鏡聯(lián)合使用。GD組較FOB組首次插管成功率和插管時間方面更具優(yōu)勢。視頻喉鏡通過將口咽部的組織向上提，把會厭囊腫抬離咽后壁，從而創(chuàng)造出良好的通路便于Disposcope 內(nèi)窺鏡進(jìn)入；Disposcope 內(nèi)窺鏡為硬質(zhì)材料，能將囊腫托起，為氣管插管提供更優(yōu)的視野；插管完成時平均動脈血壓更低，可能是由于縮短插管時間，減少患者應(yīng)激所致。

本研究尚有一些不足之處。首先，由于臨床中高危型會厭囊腫病例數(shù)不多，導(dǎo)致本研究的樣本量不多，可能會影響本研究的結(jié)果。其次，由于手術(shù)部位及手術(shù)方式的影響，對于患者術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥，尚不能確定是否與氣管插管有關(guān)。另外，多工具聯(lián)合使用行氣管插管有多種選擇方式，本研究僅采用了Glidescope視頻喉鏡與Disposcope內(nèi)窺鏡的聯(lián)合使用，對于其他方式的聯(lián)合使用效果無法評價。

綜上所述，相較于纖維支氣管鏡，Glidescope視頻喉鏡與Disposcope內(nèi)窺鏡聯(lián)合應(yīng)用于高危型會厭囊腫患者氣管插管，一次插管成功率高，插管時間短，插管時生命體征更加穩(wěn)定。當(dāng)然本研究還存在樣本量不足等缺陷，需要進(jìn)一步研究獲得更為準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。