孕中晚期合并輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管支架置入與保守治療的療效比較

王安蓮 王勛 胡世松 劉赟 羅開順 馬青東 施宗偉 趙聲龍 鄒利文

據(jù)報道,妊娠期合并輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約1/200～1/2000,孕婦的正常尿路解剖改變可使其易于形成輸尿管結(jié)石,妊娠期合并輸尿管結(jié)石對母親和胎兒都有風險,可能是孕婦早產(chǎn)的一個關(guān)鍵因素［1］,輸尿管結(jié)石可導致輸尿管梗阻、感染、腎絞痛、血尿、惡心、嘔吐和發(fā)熱。腎絞痛和炎癥刺激可導致胎膜早破和流產(chǎn)。大多數(shù)孕婦接受保守治療,如抗痙攣、鎮(zhèn)痛和抗生素。在保守治療失敗和癥狀惡化的情況下,可提供外科干預,其中包括雙J管置入術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)［2］。本研究對孕中晚期合并輸尿管結(jié)石孕婦采用輸尿管支架置入與保守治療的療效進行比較,具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月～2019年7月于本院泌尿外科就診的100例孕中晚期合并輸尿管結(jié)石孕婦,所有孕婦均經(jīng)過泌尿系超聲確診為輸尿管結(jié)石,其中37例為輸尿管上段結(jié)石,63例為輸尿管中下段結(jié)石,所有孕婦均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、腰痛以及尿頻、尿急、尿痛等癥狀。將孕婦隨機分為研究組與對照組,各50例。研究組年齡24～32歲,平均年齡(27.5±3.1)歲；孕周26～32周,平均孕周(29.1±1.3)周。對照組年齡25～31歲,平均年齡(28.1±2.8)歲；孕周27～32周,平均孕周(28.9±1.4)周。兩組孕婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究組 采用輸尿管支架置入手術(shù)進行治療［3］。手術(shù)適應證為：結(jié)石造成明顯的輸尿管損傷；由于輸尿管或輸尿管開口狹窄,內(nèi)鏡不能推進；泌尿系感染合并輸尿管梗阻；結(jié)石較大。手術(shù)禁忌證為：明確的輸尿管畸形；既往行腎移植或尿道改流；泌尿系腫瘤；嚴重腎功能不全或尿毒癥。告知孕婦及家屬手術(shù)治療的風險并簽署手術(shù)知情同意書,術(shù)中請產(chǎn)科醫(yī)師全程參與監(jiān)護,受試孕婦取截石位,消毒鋪巾,使用WOLF8/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱,尋找到患側(cè)輸尿管開口,置入斑馬導絲達腎盂,輸尿管鏡不必進入輸尿管,在斑馬導絲引導下,將5F雙J管順斑馬導絲推入(所選用雙J管可留置輸尿管內(nèi)3～6個月),上端至腎盂,下端至膀胱,退出斑馬導絲及輸尿管鏡,并留置F16導尿管。術(shù)中孕婦感輕微疼痛,但可耐受。并于術(shù)后復查泌尿系彩超顯示腎盂內(nèi)呈現(xiàn)類似“雙軌征”的雙J管,即雙J管放置成功。術(shù)后復查B超,腎積水消失。操作中注意事項：雙J管不易過粗或過細,放置輸尿管雙J管不易過深,手術(shù)操作過程中應仔細輕柔,避免造成輸尿管壁發(fā)生頓性挫傷,術(shù)中觀察孕婦的生命體征及疼痛情況,不能耐受時應及時終止手術(shù)。術(shù)后24 h觀察導尿管引出尿液清亮,可拔出導尿管；術(shù)后孕婦腰痛緩解,無發(fā)熱等可出院。術(shù)后注意事項：①需多飲水,飲水量2500～3000 ml/d；②會出現(xiàn)輕微尿頻、尿急及血尿,孕婦多能忍受；③產(chǎn)后再復查泌尿系B超,若結(jié)石已排除,可拔出雙J管,若結(jié)石未排除,可給體外沖擊波碎石(可帶管碎石、亦可拔出雙J管再碎石)。

1.2.2對照組 采用常規(guī)藥物保守治療,包括：囑孕婦多飲水或者靜脈補液方法進行水化,伴有泌尿系感染的孕婦給予抗生素治療,解除痙攣、止痛,并囑孕婦進行適量運動以及規(guī)律作息,以及密切觀察排尿時是否有結(jié)石排出。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組孕婦的治療效果、不良反應發(fā)生情況及治療前后VAS評分。①治療效果：根據(jù)治療后孕婦的泌尿系超聲檢查結(jié)果及孕婦的臨床癥狀分為治愈和未愈兩個等級,治愈：超聲檢查提示結(jié)石全部排出,且孕婦臨床癥狀及體征完全消失；未愈：孕婦的臨床癥狀及體征未明顯改善,且泌尿系超聲提示結(jié)石未排出完全。②疼痛評分：采用VAS評分法于治療前和治療后對孕婦的疼痛情況進行評分,滿分為10分,0分表示無任何疼痛感,得分越高表示孕婦的疼痛度越高。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果及不良反應發(fā)生情況比較 研究組47例孕婦的輸尿管支架位置良好,且至生產(chǎn)均未出現(xiàn)先兆子癇、早產(chǎn)傾向等癥狀；3例孕婦出現(xiàn)尿頻、尿急及血尿等癥狀不能耐受,提前拔出雙J管,因此未愈；3例孕婦術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等不良反應。對照組29例孕婦治愈,臨床癥狀完全緩解且超聲檢查提示結(jié)石完全排出；21例孕婦未愈；12例孕婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、感染中毒性休克等不良反應。研究組治愈率94.0%高于對照組的58.0%,不良反應發(fā)生率6.0%低于對照組的24.0%,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果及不良反應發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2兩組孕婦治療前后VAS評分比較 治療前,兩組孕婦VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組孕婦VAS評分均較本組治療前降低,且研究組(1.01±0.22)分低于對照組的(3.12±0.24)分,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦治療前后VAS評分比較(±s,,分)

表2 兩組孕婦治療前后VAS評分比較(±s,,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

目前大量的研究顯示,妊娠期間合并輸尿管結(jié)石是一種常見的醫(yī)學問題,多胎妊娠婦女在妊娠中期和晚期極易發(fā)生輸尿管結(jié)石,許多伴隨妊娠的解剖和生理變化均可增加泌尿系結(jié)石形成的風險,這些包括輸尿管的機械阻塞,黃體酮引起的輸尿管蠕動減少,腎結(jié)石促進劑如鈉、鈣和尿酸的濾過率增加［4］。

確診患有輸尿管結(jié)石的孕婦中,只有47%能夠自然排出腎結(jié)石。關(guān)于妊娠期輸尿管結(jié)石的治療研究中,保守治療可導致70%～80%的孕婦自發(fā)性排出結(jié)石［5］。如果保守治療對孕婦的臨床癥狀無明顯改善作用時,且需要侵入性干預的情況下,則需要積極手術(shù)治療,行輸尿管支架置入術(shù)和經(jīng)皮腎造口術(shù)(PCN)是首選的侵入性較低的干預措施,在妊娠期間,可進行輸尿管支架置入,并通過泌尿系超聲觀察輸尿管支架的位置［6］。傳統(tǒng)上,產(chǎn)前置入輸尿管支架是緩解孕婦暫時性尿路梗阻最常用的方法,可以在妊娠期放置輸尿管支架進行手術(shù)治療的情況下繼續(xù)妊娠［7］。輸尿管雙J管是一種非常特殊的閉合端支架,可應用于持續(xù)性疼痛或伴發(fā)熱、通過保守治療無效的孕婦,可改善腎積水、緩解疼痛、解除梗阻及感染,應該根據(jù)孕婦的實際情況來實施特定的治療措施［8］。

本研究結(jié)果顯示,研究組治愈率高于對照組,不良反應發(fā)生率低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組孕婦VAS評分均較本組治療前降低,且研究組低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此結(jié)果提示手術(shù)治療能夠快速有效緩解妊娠婦女的臨床癥狀,提高治療效果,且降低妊娠期不良反應發(fā)生率,此研究與同行研究者的結(jié)果相似［9］。

綜上所述,孕中晚期合并輸尿管結(jié)石的孕婦進行輸尿管支架置入治療可顯著減輕臨床癥狀并緩解痛苦,有利于孕婦早日康復。然而,考慮到目前納入孕婦的有限數(shù)據(jù),需要更多高質(zhì)量研究來進一步闡述。