腹橫肌平面阻滯復(fù)合地佐辛在婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果研究

李雪蘭 陳少妤 曾敬全 程平瑞 江偉航 阮緒廣

近年來,腹腔鏡手術(shù)尤為婦科疾病最常見的手術(shù)方式,具有手術(shù)時間短、損傷小、術(shù)后疼痛程度低、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢。同時該術(shù)式對麻醉及鎮(zhèn)痛效果有較高要求,以保證患者術(shù)中平穩(wěn)麻醉、術(shù)后盡早蘇醒和鎮(zhèn)痛效果,減少對術(shù)后恢復(fù)的影響［1］。因此,臨床尋求一種更優(yōu)的麻醉鎮(zhèn)痛方式以改善手術(shù)效果和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)尤其必要。其中,腹橫肌平面阻滯(TAPB)是一種腹壁區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),對前腹壁皮膚、肌肉和壁層腹膜進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛,以減輕患者術(shù)后疼痛,減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量,幫助患者更好的恢復(fù)［2］。故本研究通過探討TAPB復(fù)合地佐辛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,以期為后續(xù)臨床應(yīng)用提供參考依據(jù),詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4～11月本院需進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的60例患者,按照信封法隨機(jī)分為TD組與C組,各30例。TD組年齡20～60歲,平均年齡(37.23±7.59)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2,平 均BMI(20.25±1.25)kg/m2；手術(shù)類型：異位妊娠切除10例,子宮肌瘤剔除10例,子宮切除7例,卵巢囊腫切除3例。C組年齡21～60歲,平均年齡(37.44±7.52)歲；BMI 18～25 kg/m2,平均BMI(20.67±1.45)kg/m2；手術(shù)類型：異位妊娠切除11例,子宮肌瘤剔除11例,子宮切除6例,卵巢囊腫切除2例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查及病理診斷,具有婦科腹腔鏡手術(shù)指征者；②自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；②具有凝血功能障礙者；③血紅蛋白＜90 g/L者；④對本研究用藥過敏者,及術(shù)前有使用影響本研究效果觀察的藥物者；⑤存在語言障礙、精神障礙等無法有效配合本研究者。

1.3麻醉方法 兩組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方法,術(shù)后均采用地佐辛進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。入手術(shù)室后,對所有患者進(jìn)行心電監(jiān)測和腦電監(jiān)測,面罩吸氧,建立靜脈通道,麻醉誘導(dǎo)：閉環(huán)靶控輸注3 ng/ml瑞芬太尼+2.5 μg/ml丙泊酚,當(dāng)腦電指數(shù)＜50時靜脈注射0.15 mg/kg順阿曲庫銨,氣管插管成功后接呼吸機(jī)通氣,瑞芬太尼與丙泊酚使用閉環(huán)靶控輸注以維持麻醉,根據(jù)肌松藥消退時間,靜脈注射0.075 mg/kg順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束后,待患者恢復(fù)自主呼吸,將氣管導(dǎo)管拔除,實(shí)時監(jiān)測患者生命體征,若出現(xiàn)異常應(yīng)及時干預(yù)處理［3］。術(shù)后要留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,配方：地佐辛20 mg+氟哌利多2 mg+酮咯酸氨丁三醇150 mg+0.9%NaCl溶液100 ml,背景劑量2 ml/h,患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)2 ml/15 min［4］。

TD組患者于麻醉誘導(dǎo)后,在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。TAPB步驟：患者取仰臥位,使用超聲線陣探頭放置在一側(cè)肋弓和髂嵴連線中點(diǎn),垂直腋中線,掃查腹壁相應(yīng)結(jié)構(gòu),當(dāng)清晰顯示三層肌肉結(jié)構(gòu)后,選擇合適進(jìn)針點(diǎn),消毒皮膚,在超聲的引導(dǎo)下,使用局部麻醉(局麻)針進(jìn)行穿刺,當(dāng)?shù)竭_(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層時,注入0.9%NaCl溶液3 ml,觀察其在筋膜內(nèi)擴(kuò)散并回抽無血?dú)夂?注入0.375%羅哌卡因20 ml+地塞米松4 mg；在另一側(cè)實(shí)施相同操作。C組不予實(shí)施TAPB。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(瑞芬太尼用量、蘇醒時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù))。②比較兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h VAS評分,0～2分表示舒適；3～4分表示輕度不舒適；5～6分表示中度不舒適；7～8分表示重度不舒適；9～10分表示極度不舒適［5］。③比較兩組不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組瑞芬太尼用量、蘇醒時間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 TD組的瑞芬太尼用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于C組,蘇醒時間顯著短于C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較 TD組術(shù)后2、4、8 h的VAS評分均顯著低于C組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后12、24 h的VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 TD不良反應(yīng)發(fā)生率低于C組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組瑞芬太尼用量、蘇醒時間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(±s)

表1 兩組瑞芬太尼用量、蘇醒時間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(±s)

注：與C組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較(±s,分)

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較(±s,分)

注：與C組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

腹腔鏡作為臨床常見的手術(shù)方式,尤其在婦科疾病中應(yīng)用較多,其具有微創(chuàng)性、操作簡單等特點(diǎn)。但同時患者在術(shù)后仍伴有較為劇烈的痛感,引起應(yīng)激反應(yīng),增加患者機(jī)體能量和氧耗量,影響患者消化功能、膀胱功能等的恢復(fù)速度,術(shù)后體驗(yàn)較差。因此,有效的術(shù)后疼痛干預(yù)有利于患者術(shù)后恢復(fù)［6］。其中單一的鎮(zhèn)痛模式效果并不理想,目前臨床往往采用多模式復(fù)合應(yīng)用以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,以利于預(yù)后。

隨著各種影像技術(shù)的不斷發(fā)展,在超聲引導(dǎo)下,TAPB作為一種新型區(qū)域阻滯麻醉技術(shù),其應(yīng)用日益廣泛。側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層中間存在著大量可支配中腹壁的神經(jīng)。研究表明［7］,TAPB通過對此區(qū)域的神經(jīng)筋膜層注射麻醉藥,起效快,對患者應(yīng)激反應(yīng)影響小,阻滯范圍較局限,可有效減少麻醉藥用量,控制并發(fā)癥發(fā)生,可達(dá)到較滿意的腹部鎮(zhèn)痛效果。

而地佐辛是新型的κ受體部分激動劑,可激動阿片受體,通常用于非腸道用術(shù)后鎮(zhèn)痛,部分激動μ受體,使血漿的腎上腺素水平增加,誘導(dǎo)心血管興奮效應(yīng),從而提升患者術(shù)后耐受力,其鎮(zhèn)痛效果好,低成癮性,少見呼吸抑制,減少并發(fā)癥發(fā)生,安全性高［8］。

由本文研究結(jié)果可知,TAPB復(fù)合地佐辛有較好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果,可減少術(shù)中麻醉藥用量,降低術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)患者恢復(fù),保證用藥安全性。

綜上所述,在婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期中使用TAPB復(fù)合地佐辛,有較好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果,可更平穩(wěn)地緩解術(shù)后疼痛不適,促進(jìn)患者恢復(fù),安全性較好。