研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性

蔡曉東 張栩崢 陳慧貞

近年來,隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展,LC手術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床,LC手術(shù)具有切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較,具有明顯的優(yōu)勢,且更符合微創(chuàng)理念［1,2］。但LC術(shù)后患者普遍存在切口痛、內(nèi)臟痛等情況,一定程度上影響了手術(shù)效果,加重了患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng)。既往有研究證實［3］,TAP阻滯在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛中可取得理想、確切的鎮(zhèn)痛效果,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)較少,且安全性相對更高。基于以上背景,為進一步探究LC手術(shù)后TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果,納入2018年5月～2019年9月本院住院治療的108例LC患者進行研究,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年5月～2019年9月在本院住院治療的108例LC患者作為研究對象,根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同分為實驗組與對照組,各54例。實驗組女30例,男24例；年齡15～90歲,平均年齡(52.68±12.56)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級8例,Ⅱ級40例,Ⅲ級5例,Ⅳ級1例；體重42～90 kg,平均體重(66.62±8.21)kg。對照組女31例,男23例；年齡22～78歲,平均年齡(51.68±11.98)歲；ASA分級：Ⅰ級8例,Ⅱ級29例,Ⅲ級15例,Ⅳ級2例；體重43～88 kg,平均體重(66.59±8.07)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②均滿足LC手術(shù)指征；③精神狀態(tài)良好,可以正常交流、溝通；④均已簽署與本項研究有關(guān)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期女性；②存在酒精、藥物濫用史者；③皮膚嚴(yán)重破潰者；④存在認(rèn)知、精神、心理障礙者；⑤存在藥物過敏史以酒精濫用史者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦中途退出本研究者；⑧合并心力衰竭、呼吸衰竭者；⑨合并重大傳染性、感染性疾病者。

1.2方法 對照組接受靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后連接自控電子鎮(zhèn)痛泵,予以100 μg舒芬太尼溶于98 ml 0.9%生理鹽水中,2 ml/h背景劑量,2 ml負(fù)荷劑量,15 min鎖定時間,自控鎮(zhèn)痛劑量2 ml,持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。實驗組接受TAP阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛。以碘棉球消毒腹壁,將高頻超聲緊貼患者右側(cè)肋緣下,并保持平行,逐漸向外移動,仔細觀察直肌、腹橫肌圖像,將22G的神經(jīng)阻滯針以平面內(nèi)法進針,經(jīng)腱膜直至直肌間筋膜、腹橫平面,確認(rèn)回抽無氣、無血之后,以水分離技術(shù)緩慢推注20 ml 0.25%羅哌卡因,而后從內(nèi)向外移動,獲得外斜肌、腹內(nèi)、腹橫肌圖像,以平面內(nèi)法進針,經(jīng)腱膜平面直至腹內(nèi)斜肌、腹橫肌筋膜平行,確認(rèn)回抽無氣、無血之后,以水分離技術(shù)緩慢推注20 ml 0.25%羅哌卡因。阻滯結(jié)束后接自控電子鎮(zhèn)痛泵,予以100 μg舒芬太尼溶于98 ml 0.9%生理鹽水中,2 ml/h背景劑量,2 ml負(fù)荷劑量,15 min鎖定時間,自控鎮(zhèn)痛劑量2 ml,持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組術(shù)后不同時段(術(shù)后2、6、12、24 h)的靜息、動態(tài)VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加總劑量、追加次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。①VAS評分判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：10分：劇烈疼痛；7～9分：重度疼痛；4～6分：中度疼痛；1～3分：輕度疼痛；0分：無痛。②不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計所有患者鎮(zhèn)痛期間皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時段VAS評分對比 術(shù)后2 h,兩組靜息、動態(tài)VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6、12、24 h,實驗組的靜息、動態(tài)VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加總劑量、追加次數(shù)對比 實驗組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加總劑量、追加次數(shù)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組術(shù)后不同時段VAS評分對比(±s,分)

表1 兩組術(shù)后不同時段VAS評分對比(±s,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加總劑量、追加次數(shù)對比(±s)

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加總劑量、追加次數(shù)對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

LC手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口短、恢復(fù)快等優(yōu)點,在近年來的臨床使用率逐年升高［5］。LC手術(shù)患者受術(shù)中建立氣腹、炎癥反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)激、手術(shù)牽拉等因素的影響,術(shù)后普遍存在不同程度疼痛感,甚至?xí)娱L住院治療時間。臨床有研究表明［6］,術(shù)后內(nèi)臟液體滲漏、適應(yīng)電凝、灌注大量二氧化碳、損傷腹壁、刺激膈神經(jīng)等均會引發(fā)疼痛。據(jù)不完全統(tǒng)計［7,8］,將近70%的LC手術(shù)患者在術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的疼痛感。較強的疼痛刺激,會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,增加兒茶酚氨、皮質(zhì)醇等應(yīng)激物質(zhì)釋放,患者往往會出現(xiàn)呼吸急促、血壓升高、心率加快等現(xiàn)象。

TAP阻滯是目前腹部手術(shù)常用的一種鎮(zhèn)痛措施,可有效阻滯腹壁痛覺傳導(dǎo),但由于TAP阻滯的作用部位具有局限性,因此在麻醉過程中不會影響患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng),故TAP阻滯的安全性較高。既往有研究證實［9,10］,將羅哌卡因注射在腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間,可有效阻斷同側(cè)腹壁的神經(jīng),進而達到鎮(zhèn)痛的作用。TAP阻滯具有抗炎鎮(zhèn)痛顯著、安全可靠、操作方便等優(yōu)點,現(xiàn)已得到臨床認(rèn)可與贊同。戴明等［11］研究結(jié)果接近于本研究結(jié)果。但需要注意的是,TAP阻滯在超聲引導(dǎo)下開展,有時候由于體型等因素的影響,部分患者結(jié)構(gòu)層次清晰度存在差異性,且麻醉人員操作不熟練,也導(dǎo)致藥物注射部位不準(zhǔn)確,阻滯不完全,也會影響TAP阻滯效果,因此麻醉人員應(yīng)不斷提高自身操作技巧、總結(jié)臨床經(jīng)驗,最大限度提高TAP阻滯效果。

綜上所述,LC手術(shù)患者采納TAP阻滯,可有效減輕患者疼痛感,減少鎮(zhèn)痛藥物追加量,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,臨床應(yīng)用價值較高,值得將該方法進一步推廣。