主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷相關(guān)危險因素分析

李輝 李娟 王振東 高曉玲 王東

脊髓缺血損傷是主動脈腔內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，輕度的脊髓缺血經(jīng)過治療神經(jīng)功能可以恢復(fù)，嚴(yán)重的缺血損傷可導(dǎo)致截癱［1-2］。有研究報道，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療導(dǎo)致脊髓缺血損傷發(fā)病率高達(dá)16%［3］。由于脊髓缺血損傷具有致殘率高等特點，已經(jīng)受到越來越多的大血管外科醫(yī)師的重視。本研究回顧性分析2014年1月至2019年3月臨汾市人民醫(yī)院行TEVAR的胸主動脈疾病患者，分析術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷的相關(guān)危險因素，為后期治療方案的制定及并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2019年3月在臨汾市人民醫(yī)院診斷為胸主動脈疾病的患者96例，術(shù)前以及術(shù)后均行主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查以及三維重建，其中主動脈夾層Stanford B型61例，胸主動脈瘤21例，主動脈潰瘍6例，主動脈壁間血腫3例、外傷5例。96例中男75例，女21例，年齡23～72歲，平均41.5歲，既往高血壓病史80例（男69例、女11例），糖尿病史29例（男22例、女7例），高脂血癥病史71例（男60例、女11例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國心臟協(xié)會胸主動脈疾病診療指南［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）Stanford B型主動脈夾層；（3）胸主動脈瘤；（4）胸主動脈壁間血腫；（5）胸主動脈潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合美國心臟協(xié)會胸主動脈疾病診療指南［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自身免疫性疾病；（3）大動脈炎；（4）馬方綜合征；（5）Stanford A型主動脈夾層。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生脊髓缺血損傷分為兩組，脊髓損傷組11例，脊髓未損傷組85例。

1.2 手術(shù)方法

患者入導(dǎo)管室，局部麻醉，靜脈給予肝素8000 U，右側(cè)股動脈穿刺，預(yù)留兩把股動脈縫合器，插6號股動脈鞘管。經(jīng)鞘管送入泥鰍導(dǎo)絲及5號豬尾導(dǎo)管，X線下可見泥鰍導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管到達(dá)升主動脈根部，越過主動脈病變位置，以15 ml流量，25 ml總量，600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力注射對比劑顯示主動脈夾層破口位置。對比劑自主動脈破口向夾層內(nèi)分流，退出豬尾導(dǎo)管，送入黃金標(biāo)導(dǎo)管，造影測量主動脈直徑，退出泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲，退出黃金標(biāo)導(dǎo)管。自右股動脈側(cè)沿導(dǎo)絲送入支架，越過主動脈破口部位，根據(jù)造影定位回抽逐漸釋放人工血管支架，鉚定于主動脈內(nèi)，再次造影未見分流，封堵良好，支架遠(yuǎn)端主動脈真腔擴開，假腔閉塞。術(shù)后紗布按壓股動脈及橈動脈穿刺處15 min，給予彈力繃帶加壓包扎，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者項目：患者的一般情況包括，年齡、性別、吸煙史、發(fā)病時間、是否合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)低于40%）、是否累及腹主動脈、主動脈病變長度等；手術(shù)情況，如手術(shù)時間、支架長度、支架置入數(shù)量、是否覆蓋左鎖骨下動脈、術(shù)中及術(shù)后血壓是否存在波動。

納入自變量的依據(jù)：患者的一般情況包括年齡、性別的納入是考慮是否存在性別和年齡的差異；吸煙史、發(fā)病時間的納入是考慮是否和生活習(xí)慣以及病程有關(guān)系；是否合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病等的納入是考慮是否與合并癥有關(guān)聯(lián)；腰動脈是脊髓血供的重要來源之一，病變累及腹主動脈往往會影響到腰動脈對脊髓的血供；主動脈病變長度可能會影響到脊髓的血供；支架置入長短可能會遮蓋主動脈供給脊髓血管的部分；支架置入數(shù)量越多，覆膜覆蓋主動脈壁的長度就越長，因而可能會對脊髓的血供產(chǎn)生影響；而左鎖骨下動脈是發(fā)出椎動脈的血管，椎動脈是脊髓重要的三支血供之一；血壓波動過大會影響到臟器的灌注，尤其是對腹膜后脊髓血供不足的情況更加明顯。

連續(xù)變量界值點的選擇依據(jù)：發(fā)病時間＜14 d是診斷急性和慢性的時間點，臨床上發(fā)病時間＜14 d往往診斷為急性主動脈夾層；有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，引起術(shù)后脊髓缺血風(fēng)險增加的主動脈覆膜長度的閾值為205 mm，因而將病變長度＞200 mm作為界值點；術(shù)后收縮壓低于90 mmHg會引起嚴(yán)重的器官及組織灌注不足，尤其是在覆膜支架后的脊髓。脊髓損傷嚴(yán)重程度評定參照美國脊髓損傷學(xué)會脊椎功能損傷分級（表1）。

表1 美國脊髓損傷學(xué)會脊椎功能損傷分級［5］

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x-±s）表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。對發(fā)生脊髓缺血損傷的相關(guān)危險因素分別進行單因素分析（計量資料采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗）及l(fā)ogistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況

納入的所有患者均行TEVAR，共置入支架115枚，置入支架＞1枚共19例；支架覆蓋左鎖骨下動脈29例；手術(shù)時間（94±34）min。術(shù)后并發(fā)脊髓缺血損傷患者11例（11.5%），其中截癱患者3例、不全癱8例。按照美國脊髓損傷學(xué)會脊椎功能損傷分級，A級1例、B級2例、C級3例、D級5例。術(shù)后給予脫水、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)治療、并結(jié)合肢體功能鍛煉，8例患者出院前下肢肌力恢復(fù)至4級，2例恢復(fù)至2～3級，1例下肢肌力1級。

2.2 患者一般資料情況分析

脊髓損傷組患者一般資料包括年齡、性別、術(shù)前合并癥（高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病）、左心室射血分?jǐn)?shù)，手術(shù)觀察指標(biāo)中手術(shù)時間與脊髓未損傷組患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。而患者發(fā)病時間＜14 d（63.6%比29.4%，P=0.006）、病變長度＞200 mm（72.7%比38.8%，P=0.046）、累及腹主動脈（72.7%比41.2%，P=0.001）、支架長度＞200 mm（81.8%比16.5%，P＜0.001）、置入支架＞1枚（63.6%比14.1%，P=0.003）、支架覆蓋左鎖骨下動脈（54.5%比27.1%，P=0.021）及術(shù)后收縮壓低于90 mmHg（63.6%比15.3%，P=0.007）患者比例均顯著高于脊髓未損傷組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2～3）。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 患者術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷危險因素

logistic單因素回歸分析顯示，發(fā)病時間＜14 d、病變長度＞200 mm、累及腹主動脈、支架長度＞200 mm、置入支架＞1枚、支架覆蓋左鎖骨下動脈、術(shù)后收縮壓低于90 mmHg均與脊髓缺血損傷發(fā)生相關(guān)。logistic多因素回歸分析顯示，支架長度＞200 mm是影響患者術(shù)后脊髓缺血損傷的獨立危險因素（OR 4.843，95%CI 1.229～35.438，P=0.028，表4～5）。

3 討論

急性胸主動脈疾病是一類進展迅速的危重癥［6］。過去人們對于其認(rèn)識不夠深入，導(dǎo)致很多患者誤診或者漏診。近年來，隨著影像學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)、血管外科學(xué)的發(fā)展，其確診率不斷提高［7-9］。人們對主動脈疾病的診斷和治療有了一定程度的提高，尤其隨著介入技術(shù)的發(fā)展，通過TEVAR治療胸主動脈疾病有了質(zhì)的改變。

表4 患者術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷的logistic 單因素分析結(jié)果

表5 患者術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷的logistic 多因素分析結(jié)果

TEVAR與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［10-11］。經(jīng)過近年來材料學(xué)的發(fā)展，該技術(shù)在治療胸主動脈疾病方面已很成熟，并廣泛應(yīng)用于臨床治療。然而，有關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)， TEVAR術(shù)后脊髓缺血損傷發(fā)生率為3%～6%［3］。本研究中其發(fā)病率達(dá)到11.5%。脊髓缺血損傷是TEVAR嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，輕者引起不全癱，嚴(yán)重患者會導(dǎo)致截癱，給患者的家庭和社會都帶來極大的負(fù)擔(dān)。近年來脊髓缺血損傷逐漸受到血管外科醫(yī)師的重視，由于術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷與多種因素有關(guān)，要對其危險因素進行綜合分析。本研究收集多種危險因素進行分析，并制訂相應(yīng)的防治措施，將脊髓缺血損傷并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。

脊髓的血供主要來自椎動脈、肋間動脈和腰動脈，其中頸椎的動脈來自椎動脈、頸升動脈和頸深動脈，胸腰椎的動脈來自肋間后動脈和腰動脈，骶椎的動脈來自骶外側(cè)動脈，肋間動脈被認(rèn)為是脊髓血供最主要的來源［12］。主動脈覆膜支架的構(gòu)成包括外面的鈦合金網(wǎng)狀支架和附著于內(nèi)層的E-PTFE膜，在將支架通過股動脈輸送至病變主動脈位置后釋放并撐開后，通過內(nèi)層的覆膜覆蓋主動脈瘤擴張部位或者封閉病變的主動脈夾層破口，使假腔內(nèi)血流停止流動，后期假腔內(nèi)逐漸血栓、機化，達(dá)到治療目的。手術(shù)方式?jīng)Q定了對肋間動脈的影響，由于其內(nèi)層的覆膜覆蓋了病變范圍內(nèi)的所有分支血管，其中最重要的就是肋間動脈，肋間動脈承擔(dān)了脊髓三分之二的血供，過去的開胸手術(shù)中要對這些重要血管進行重建以保證脊髓的灌注。 一項結(jié)扎數(shù)支肋間后動脈對胸腰段脊髓血供影響研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)結(jié)扎第7～11肋間后動脈起始段對脊髓血供影響較大， 單側(cè)結(jié)扎第7～11肋間后動脈起始段對胸腰段脊髓血供有影響［13］。阻斷脊髓血供后側(cè)支循環(huán)的形成對脊髓缺血再灌注損傷也是影響術(shù)后發(fā)生脊髓損傷的一個重要因素。

有些患者病變范圍累及左鎖骨下動脈，手術(shù)需要對左鎖骨下動脈進行部分或者完全覆蓋，而左鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈、頸升動脈及胸背動脈，上述血管參與了上段脊髓的血供，并構(gòu)成脊髓上胸段重要的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)。覆蓋左鎖骨下動脈破壞了側(cè)支循環(huán)網(wǎng)的起始端，是頸髓發(fā)生缺血損傷的重要危險因素［14-15］。有研究發(fā)現(xiàn)，不進行左鎖骨下支架開窗或放置煙囪而直接覆蓋血管，術(shù)后脊髓缺血損傷的發(fā)生率可以達(dá)到2.3%～2.8%［16］。因此，左鎖骨下動脈如要進行覆蓋，盡量對覆膜支架開窗或者放置煙囪，降低術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷的風(fēng)險。

由于腰動脈是脊髓的一個重要血供血管，所有會引起腰動脈病變的因素都有可能是脊髓發(fā)生缺血損傷的危險因素，有一部分主動脈疾病的病變范圍累及到腹主動脈，會導(dǎo)致腰動脈受累，從而對脊髓血供產(chǎn)生一定的影響，或者腹主動脈內(nèi)產(chǎn)生血栓，而血栓堵塞腰動脈的開口，導(dǎo)致脊髓血供減少［17］。另外，覆膜支架覆蓋腹主動脈遮蓋腰動脈也可引起脊髓缺血。上述原因都是增加TEVAR術(shù)后脊髓缺血損傷的危險因素。

大面積長節(jié)段覆蓋主動脈是造成術(shù)后脊髓缺血損傷的最主要危險因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，主動脈支架覆蓋長度＞200 mm是脊髓缺血損傷的獨立危險因素。有研究顯示，引起術(shù)后脊髓缺血風(fēng)險增加的主動脈覆膜長度的閾值為205 mm［1］。另一方面，具體到疾病而言，病變范圍較大的胸腹主動脈瘤腔內(nèi)手術(shù)往往需要長節(jié)段的降主動脈甚至腹主動脈的覆蓋；而對Stanford B型主動脈夾層患者行TEVAR，往往僅需要覆蓋LSA遠(yuǎn)端相對短段的降主動脈，以達(dá)到覆蓋近端內(nèi)膜破口的目的。因此，由于覆蓋的長度較短，術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷的風(fēng)險將大大降低。此外，急性發(fā)病和慢性發(fā)病對發(fā)生脊髓缺血損傷也有影響，這主要是由于脊髓對急性缺血的耐受性差，突然發(fā)生的血供中斷會導(dǎo)致脊髓無法形成側(cè)支循環(huán)代償，這種狀況下發(fā)生的損傷往往較嚴(yán)重，如病程時間長，脊髓可以形成新的側(cè)支循環(huán)或者開放潛在的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)突然血供中斷時，可以利用側(cè)支循環(huán)來代償。

綜上所述，TEVAR術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷是多因素作用的結(jié)果，屬于一果多因，病變長度、發(fā)病急、支架覆蓋范圍大、左鎖骨下動脈遮蓋、術(shù)后血壓低等均是危險因素，尤其是主動脈支架覆蓋長度＞200 mm是其獨立危險因素。針對上述危險因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷的風(fēng)險，例如支架分次置入，先行短節(jié)段覆蓋，待側(cè)支循環(huán)形成后再對剩余的節(jié)段進行處理，左鎖骨下動脈開窗或者二期放置煙囪。另外，重視術(shù)后血壓的管理，降低長時間低血壓對脊髓灌注的影響。針對上述多種因素進行預(yù)期評估并采取相應(yīng)的措施，有助于降低TEVAR術(shù)后發(fā)生脊髓缺血損傷的風(fēng)險。

本研究的不足之處在于總樣本量過小，如樣本量越大，實驗結(jié)果越接近真實結(jié)果，結(jié)果也越可靠，而本研究的樣本量不足100例，并且脊髓損傷陽性比例也較低，存在隨機誤差所造成的假陽性結(jié)果，后期應(yīng)當(dāng)計算樣本量，并對樣本量進行擴充，使試驗結(jié)果更加接近真實結(jié)果。