血栓彈力圖指導(dǎo)股骨粗隆間骨折后深靜脈血栓形成的價(jià)值分析

劉林，阿良?，宋佳

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外科，遼寧 沈陽 110024；2.婦產(chǎn)科）

股骨粗隆間骨折發(fā)生率占股骨骨折的24.56%，大多數(shù)低能量的骨折發(fā)生于60歲以上的骨質(zhì)疏松的老年人［1］。臨床上手術(shù)治療股骨粗隆間骨折對(duì)于骨外科醫(yī)生來說并不困難，難點(diǎn)在于預(yù)防骨折后出現(xiàn)的并發(fā)癥。下肢骨折后手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)引起凝血因子激活，血小板積聚，形成下肢深靜脈血栓 （DVT）， 引起肺栓塞［2］。 因此對(duì)股骨粗隆間骨折的治療方案是早期手術(shù)，術(shù)后早期活動(dòng)，積極抗凝，預(yù)防DVT的形成。血栓彈力圖反映的是凝血過程所有參與物質(zhì)的綜合功能狀態(tài)，具有動(dòng)態(tài)性、實(shí)時(shí)性、高效性［3］。將其應(yīng)用到股骨粗隆間骨折的患者中，對(duì)患者凝血狀態(tài)進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)［4］，準(zhǔn)確判斷患者凝血功能的動(dòng)態(tài)變化，保證抗凝治療方案的合理性、有效性、準(zhǔn)確性。本研究通過血栓彈力圖判斷股骨粗隆間骨折患者凝血狀態(tài)的變化同時(shí)指導(dǎo)預(yù)防DVT的形成，為臨床股骨粗隆間骨折患者提供更多的應(yīng)用血栓彈力圖經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月80例股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，其中試驗(yàn)組男23例，女17例，平均年齡 （67.23±8.33） 歲，Evans分型Ⅰa 16例，Ⅰb 15例，Ⅰc 9例；對(duì)照組男22例，女18例，平均年齡 （68.14±7.95） 歲，Evans分型Ⅰa 14例，Ⅰb 16例，Ⅰc 10例。2組患者在年齡、性別、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨粗隆間骨折；（2）入院前無服用阿司匹林藥物史；（3）無心臟及腦血管相關(guān)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢神經(jīng)及血管損傷者；（2）合并有股骨頸骨折、股骨干骨折；（3）病理性骨折；（4）合并精神系統(tǒng)疾病不能配合隨訪者。

1.3 方法 2組患者入院后第1天開始進(jìn)行抗凝治療。試驗(yàn)組通過入院后第1天、第2天、第3天3次監(jiān)測血栓彈力圖 （TEG）的凝血因子反應(yīng)時(shí)間（R）、 血凝塊形成時(shí)間 （K）、 最大振幅 （MA）、凝固角 （α角）、凝血綜合指數(shù) （CI），通過對(duì)不同類型的患者采取相應(yīng)的治療方案，對(duì)于凝血因子型高凝 （R＜5 min，MA在正常范圍50～70 mm內(nèi)）的患者，單純使用低分子肝素4 100 U，2次／d抗凝治療。對(duì)于血小板型高凝 （R在正常范圍5～10 min內(nèi)，MA＞70 mm）的患者，給予抗血小板治療阿司匹林81 mg，2次／d口服。對(duì)于混合型高凝 （R＜5 min、MA＞70 mm） 的患者， 使用低分子肝素4 100 U，2次／d抗凝治療，同時(shí)配合阿司匹林81 mg，1次／d口服。對(duì)照組患者單純的使用低分子肝素4 100 U， 2次／d抗凝治療預(yù)防 DVT［5］。治療期間行凝血監(jiān)測，積極處理患者的不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者入院后第3天采用血栓彈力圖評(píng)估 R值 （參考范圍5～10 min）、K值（參考范圍1～3 min）、 α 角 （參考范圍53～72°）、MA （參考范圍50～70 mm）、CI（參考范圍＜-3為低凝，＞＋3為高凝），并統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)高凝狀態(tài)及DVT的患者數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入院后第3天高凝狀態(tài)及DVT發(fā)生情況比較 入院后第3天，試驗(yàn)組發(fā)生高凝狀態(tài)8例 （20%），DVT 1例 （2.5%）， 顯著低于對(duì)照組的15例 （37.5%） 和4例 （10%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.2 2組患者入院后第3天血栓彈力圖G參數(shù)的比較 入院后第3天，試驗(yàn)組血栓彈力圖的R值、K值顯著大于對(duì)照組，MA、α角、CI值顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 2組患者入院后第3天血栓彈力圖參數(shù)的比較

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于60歲以上骨質(zhì)疏松的老年人［1］，老人常合并大量的基礎(chǔ)疾病，身體狀態(tài)差，下肢活動(dòng)受限，血流緩慢，易形成DVT甚至肺栓塞的發(fā)生［6-7］。因此積極監(jiān)測患者的凝血狀態(tài)，進(jìn)行有效的內(nèi)固定，能夠讓患者早期活動(dòng)，減少血栓風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率，提高生活質(zhì)量［8］。

血栓彈力圖是一種檢測凝血過程的新方法，它可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液凝血功能的變化，進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面、系統(tǒng)的評(píng)估［9］，能夠早期發(fā)現(xiàn)并糾正凝血功能狀態(tài)［10］。目前血栓彈力圖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦卒中、創(chuàng)傷救治、心臟外科、異位妊娠大出血等患者中［9-13］。但在國內(nèi)外的研究中，很少有將血栓彈力圖應(yīng)用到股骨粗隆間骨折患者中。

股骨粗隆間骨折的患者年齡普遍較大，下肢活動(dòng)受限，長期臥床，麻醉藥作用下肌力降低，髓內(nèi)針內(nèi)固定等形成異物激活外源性凝血途徑，纖溶功能受到抑制等都會(huì)導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，是發(fā)生DVT的高危因素。本研究中對(duì)照組雖然骨折后常規(guī)低分子肝素干預(yù)抗凝治療，而治療后仍出現(xiàn)DVT 4例，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。試驗(yàn)組通過觀察血栓彈力圖實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的參數(shù)變化，可以較早發(fā)現(xiàn)潛在高凝狀態(tài)患者及DVT高危者，從而做到早期預(yù)防，并實(shí)施及時(shí)的干預(yù)措施，有效地預(yù)防DVT的形成。血栓彈力圖的圖形及數(shù)值可以把高凝狀態(tài)分為三種不同類型，包括凝血因子型、血小板型、混合型高凝［14］。對(duì)于大多數(shù)患者而言，他們的高凝狀態(tài)可以分為混合型高凝和血小板高凝，平均MA值＞70 mm，α角＞70°。對(duì)照組單純使用低分子肝素產(chǎn)生的凝血素可能不足以對(duì)抗血小板的激活，因此導(dǎo)致患者發(fā)生DVT數(shù)量多。臨床醫(yī)生通過監(jiān)測血栓彈力圖的R、K、MA、α角、CI指數(shù)變化及凝血過程曲線，可直觀地發(fā)現(xiàn)患者血液的高凝的動(dòng)態(tài)變化。R、K值逐漸降低，代表凝血活酶、凝血酶的生成時(shí)間降低；MA值、α角升高代表血小板和纖維蛋白原量增加［15］。試驗(yàn)組根據(jù)不同的高凝狀態(tài)，進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整抗凝方案，對(duì)混合型高凝和血小板型高凝的患者，及時(shí)給予抗血小板治療，明顯降低了患者的高凝狀態(tài)及DVT的發(fā)生率。

綜上所述，血栓彈力圖作為快速總體評(píng)估凝血功能的有效工具，相比較常規(guī)的凝血檢查，能較為及時(shí)地反映出血凝塊形成、纖維蛋白溶解等一系列變化。DVT發(fā)生率顯著降低，在骨科預(yù)防血栓的路上仍有發(fā)展空間，接下來可能會(huì)結(jié)合術(shù)后明確血栓的患者，通過血栓彈力圖與凝血常規(guī)的對(duì)比，評(píng)估是否能夠細(xì)化血栓彈力圖參數(shù)指標(biāo)來區(qū)別圍術(shù)期患者風(fēng)險(xiǎn)的高低。