學齡前兒童聽力篩查方法與效果評估

鄒凌 蔡娟 梁燕 楊馨婷

學齡前是兒童語言和認知能力發(fā)育的重要時期，該階段發(fā)生聽力損失會對其言語發(fā)育、學習能力以及社會交往、身心發(fā)展帶來嚴重影響，大規(guī)模的聽力篩查可以達到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預的目的。目前，國內(nèi)學齡前兒童的聽力篩查還沒有廣泛開展，本文匯總2015～2017年廣州各區(qū)市縣開展幼兒體檢中聽力篩查項目的情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 篩查對象

2015～2017年我院（負責篩查全市一級幼兒園）和全市區(qū)、縣婦幼保健機構(gòu)（2015年14個，2016年16個，2017年18個）協(xié)作，對全市托/幼機構(gòu)共654857名學齡前兒童進行了聽力篩查，其中2015年篩查164182人，2016年篩查228271人，2017年篩查262404人。

1.2 篩查方法

根據(jù)兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范[1]要求，分別采用便攜式聽覺評估儀和耳聲發(fā)射儀進行篩查。兩種篩查工具在測試前均經(jīng)過校準。測試步驟均根據(jù)技術(shù)規(guī)范要求進行。各區(qū)、縣婦幼保健機構(gòu)根據(jù)各單位配備選用一種測試方法進行篩查，所選用的具體測試方法情況見表1。

1.3 篩查流程及通過標準

測試環(huán)境根據(jù)兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范[1]的標準，噪聲水平在45 dB(A)以下，一般選擇幼兒園的閱讀室或音樂教室。聽力篩查項目在各區(qū)縣婦幼保健院開展托/幼機構(gòu)學齡前兒童年度體檢時進行。測試由各婦幼保健院2～3名經(jīng)過培訓的體檢醫(yī)護人員操作，以班級為單位進行測試，每次5～10名兒童進入測試室，依次完成后，再換下一批兒童。兒童在清醒、坐立姿態(tài)下進行測試。如果應用耳聲發(fā)射法，嬰兒班級和部分不合作的兒童則在午休、睡眠狀態(tài)下進行測試。篩查分為初篩，復篩2個階段。各市區(qū)、縣婦幼保健機構(gòu)當年的聽力篩查項目中，初篩和復篩均采用相同測試方法。便攜式聽覺評估儀法：指導受試兒童聽到測試音后立即舉手，在給予測試音后兒童有舉手行為認定為聽覺反應。根據(jù)0～6歲兒童聽覺評估儀聽力篩查陽性指標（見表2），分別測試左右耳，并記錄有無陽性結(jié)果。耳聲發(fā)射法：采用耳聲發(fā)射儀分別測試左、右耳，并記錄通過/未通過的結(jié)果。采用上述兩種方法若任一只耳篩查未通過，則進行復篩，復篩通過也視為通過，復篩未通過則轉(zhuǎn)診。對于復篩未通過的兒童發(fā)放轉(zhuǎn)診通知單，建議到上級聽力檢測中心進行聽力學診斷性評估，包括電耳鏡、耳內(nèi)窺鏡、聲導抗、純音測聽、聽性腦干反應、影像學等檢查，最終作出診斷并采取干預措施。

表1 各區(qū)市縣篩查方法情況統(tǒng)計

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用較χ2檢驗進行分析，以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

2015 年，164182 名兒童進行了聽力篩查，其中7023名（4.28%，7028/164182）經(jīng)復篩未通過，2016年228271名兒童進行了聽力篩查，其中7547名（3.31%，7547/228271）經(jīng)復篩未通過，2017年262404 名兒童進行了聽力篩查，其中11205 名（4.27%，11205/262404）經(jīng)復篩未通過。采用便攜式聽覺評估儀和耳聲發(fā)射法的篩查結(jié)果見表3。2015年～2017年，采用耳聲發(fā)射儀和便攜式聽覺評估儀進行聽力篩查，篩查未通過率耳聲發(fā)射法均明顯高于便攜式聽覺評估儀法（2015年χ2=7086，2016年χ2=2388，2017年χ2=5079，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。分別采用便攜式聽覺評估儀法和耳聲發(fā)射法，3年的篩查未通過率差異不具有統(tǒng)計學意義，其中聽覺評估儀χ2=-659455，耳聲發(fā)射法χ2=-216657，P＞0.05。

2.2 轉(zhuǎn)診結(jié)果

全市經(jīng)過復篩未通過需要轉(zhuǎn)診的兒童中，2015年549名（7.8%，549/7023），2016年346名（4.58%，346/7547)，2017年542名（4.84%，542/11205），轉(zhuǎn)診至我院聽力檢測中心進行了聽力學的診斷性評估。

3 討論

3.12013年衛(wèi)計委出臺了兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范[1]，明確了新生兒期聽力篩查后，進入0～6歲兒童保健系統(tǒng)管理，并建議進行定期的聽力篩查，以利于早期發(fā)現(xiàn)聽力損失，及時進行聽覺言語干預及康復，保護和促進兒童的聽覺和言語發(fā)育，減少兒童聽力和言語殘疾，提高兒童健康水平。本研究根據(jù)規(guī)范要求，應用耳聲發(fā)射法和聽覺評估儀法在托/幼機構(gòu)年度體檢期間開展學齡前兒童的聽力篩查項目，全市各區(qū)、縣婦幼保健機構(gòu)選擇哪種方法進行篩查主要由各機構(gòu)所配備的設備決定，配備有耳聲發(fā)射篩查儀的機構(gòu)，選擇耳聲發(fā)射法進行篩查，基層機構(gòu)沒有耳聲發(fā)射篩查儀，則選用聽覺評估儀法進行篩查。3年的篩查項目結(jié)果顯示，耳聲發(fā)射法的篩查陽性率為4.35%～8.60%，聽覺評估儀法的篩查陽性率為0.04%～0.19%。美國兒童聽力篩查指南[2]提出的兒童聽力篩查未通過率應在5%～10%為佳，可見耳聲發(fā)射法基本達到要求，同時與國內(nèi)的李曉璐[3]，程曉華[4]等的研究結(jié)果也較一致。而聽覺評估儀法的篩查陽性率遠低于相關(guān)研究的水平，分析原因主要為聽覺評估儀測試給聲刺激強度為45～60 dB SPL，給聲強度較高，輕度聽力損失的兒童很難被及時發(fā)現(xiàn)，而學齡前兒童正是分泌性中耳炎[5]的高發(fā)年齡，分泌性中耳炎所造成的輕度傳導性聽力損失很容易漏診。另外，如果不是耳機給聲，而是揚聲器（聲場）給聲方式，單耳聽力損失的兒童也很難在篩查中被檢查出來[6]。單耳聽力損失和輕度聽力損失對于學齡前兒童的學習、生活、交流同樣會造成嚴重影響，F(xiàn)itzpatrick等[7]研究顯示，單耳聽力損失的兒童在4歲左右，其聽覺言語能力比同齡健聽兒童明顯降低，甚至某些方面比雙耳輕度聽力損失兒童的評分還低。聽覺評估儀更依賴于測試人員的主觀判斷，對受試兒童的要求也比較高，需要受試兒童做出聽到聲音與否的準確反應，對于小齡兒童，很難得到可靠的篩查結(jié)果。本研究顯示，耳聲發(fā)射法應用于學齡前兒童篩查具有更高的敏感性和特異性，其操作方式、流程與聽覺評估儀相比也更為簡單、方便。

表2 0～6歲兒童聽覺評估儀聽力篩查陽性指標 [室內(nèi)本底噪聲≤45 dB(A)]

表32015～2017年篩查人數(shù)及篩查結(jié)果統(tǒng)計

3.2 本研究篩查未通過的兒童轉(zhuǎn)診到我院聽力中心確診的診斷率過低，與前期研究[8]的轉(zhuǎn)診情況相比，轉(zhuǎn)診率從30.80%，下降至4.58%～7.80%，前期研究主要是我院直管一級托/幼機構(gòu)，而本研究和各級區(qū)縣婦幼保健院合作，將篩查人群擴大為全市范圍，很多較邊遠區(qū)市縣的篩查陽性兒童未能及時轉(zhuǎn)診到我院聽力中心進行診斷，原因主要為路途遠、家長不重視、轉(zhuǎn)診信息交代不詳細等。本研究提示，對于在全市大范圍內(nèi)開展學齡前兒童聽力篩查項目，還要組織專項培訓，對各區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)及托/幼機構(gòu)的保健醫(yī)生針對聽力篩查的技術(shù)流程和轉(zhuǎn)診、隨訪注意事項等進行規(guī)范化指導，從而保證篩查結(jié)果的準確性及家長的依從性，最大程度地避免篩而不查現(xiàn)象的發(fā)生。同時加強對家長的宣教，教育家長在日常生活中細心觀察兒童對聲音的反應，加強大眾防聾治聾相關(guān)知識的宣傳，讓全社會共同關(guān)注兒童聽力，具有重要的社會意義。

3.3 研究結(jié)果顯示，2015～2017年，連續(xù)3年進行托/幼機構(gòu)學齡前兒童的聽力篩查，每年篩查出陽性兒童比例保持穩(wěn)定，說明在兒童生長發(fā)育過程中，會有很多因素導致其發(fā)生聽力損失，如果沒有定期的聽力篩查很難及時發(fā)現(xiàn)這些聽力變化，從而影響孩子的生長發(fā)育。瑞典的研究顯示，有50%的聽損孩子能通過新生兒聽力篩查被發(fā)現(xiàn)，10%～20%的中度至重度聽力損失的孩子甚至還能通過新生兒聽力篩查[9]。如果只進行新生兒聽力篩查，很多聽損兒童將被漏診。美國聽力學會兒童聽力篩查指南明確指出學齡前和學齡兒童都應進行定期的聽力篩查，尤其是4歲齡時，還應進行一次學齡前兒童的普遍性聽力篩查[2]。由此可見，學齡前兒童的聽力篩查應該納入強制性的、周期性的兒童保健項目。

4 結(jié)論

綜上所述，學齡前兒童聽力篩查建議采取耳聲發(fā)射法等客觀測試方法進行篩查，降低假陰性率，避免聽力損失兒童漏診；同時衛(wèi)生行政部門，還應建立相應實施指南和技術(shù)規(guī)范，將學齡前兒童聽力篩查納入常規(guī)、定期的兒童保健項目，各區(qū)（市）縣婦幼保健單位應指導托/幼機構(gòu)做好聽力篩查陽性兒童的轉(zhuǎn)診召回和隨訪工作，使聽力損失的兒童都能夠獲得早期診斷、早期治療及康復干預，從而真正意義的減少聽力問題給兒童生長發(fā)育帶來的影響。