支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

李政委， 鄧?yán)诶? 姚學(xué)清, 劉穎， 劇永樂(lè)， 伍錦浩， 廖天佑， 歐陽(yáng)滿照*

(1.廣東醫(yī)科大學(xué) 研究生院，廣東 湛江 524000；2.南方醫(yī)科大學(xué) 順德醫(yī)院 胃腸外科，廣東 佛山 528000；3.廣東省人民醫(yī)院 普通外科，廣東 廣州 510080)

梗阻性結(jié)直腸癌(obstructive colorectal cancer，OCRC)的外科治療正在發(fā)生改變，從傳統(tǒng)的三期手術(shù)(腸造口術(shù)、二期腸切除術(shù)、三期造口關(guān)閉術(shù))到目前的I期手術(shù)-腸切除腸吻合術(shù)[1].而支架擴(kuò)張作為手術(shù)的“過(guò)渡”階段，已成為近年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn).隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及腸道支架置入技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，梗阻性結(jié)直腸癌的治療模式發(fā)生了重要轉(zhuǎn)變.支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期腫瘤切除成為較好的手術(shù)方案.然而，對(duì)于支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期腫瘤切除的研究較少.本研究回顧性分析120例OCRC患者的治療，對(duì)支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期腫瘤切除OCRC進(jìn)行可行性研究，以期提高對(duì)這種手術(shù)方式的合理應(yīng)用.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年9月至2019年11月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)梗阻性結(jié)直腸癌患者120例，按知情同意原則分為支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期手術(shù)組(SL)21例和急診I期手術(shù)組(ES)99例.比較兩組手術(shù)前一天電解質(zhì)紊亂的緩解、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)活檢數(shù)、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口感染率及吻合口瘺情況.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹痛、腹脹不同程度的梗阻癥狀，同時(shí)伴完全肛門(mén)停止排便排氣等完全性腸梗阻臨床表現(xiàn)；(2)CT和立臥位腹部平片提示結(jié)直腸梗阻；(3)術(shù)中探查結(jié)果確認(rèn)結(jié)腸或高位直腸腫瘤并腸梗阻，術(shù)后病理確診為結(jié)直腸腺癌，TNM分期:T1-4、N0-2、M0；(4)中低位直腸癌影響的因素較多，部分還需要聯(lián)合會(huì)陰切除術(shù)，予以排除.

1.2 治療方法

梗阻性結(jié)直腸癌患者入院經(jīng)保守治療后梗阻完全緩解的患者行腔鏡手術(shù)，不納入本研究.SL組:詳細(xì)的病情告知并簽署知情同意書(shū)后行腸鏡下支架放置術(shù)，具體方法為結(jié)腸鏡到達(dá)腫瘤梗阻部位后，將導(dǎo)絲放置于狹窄近端，擴(kuò)張狹窄處腸管，根據(jù)狹窄情況及長(zhǎng)度選擇支架，在內(nèi)鏡直視下將自膨脹式金屬支架(self expanding metallic stent，SEMS)釋放于狹窄部位，兩端超過(guò)病變2 cm左右(圖1c、d).支架置入后，患者梗阻癥狀緩解(圖1a、b)，同時(shí)做術(shù)前準(zhǔn)備，7～14 d后在腹腔鏡下行限期腫瘤切除、腸管吻合術(shù)(圖1e、f).ES組：剖腹探查，Ⅰ期腫瘤切除，近端回腸造瘺，二次手術(shù)還納.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)SL組共納入21例，ES組納入99例.兩組在性別、年齡、腫瘤位置、臨床分期、電解質(zhì)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)，兩組臨床資料具有可比性.

表1 21例SL組患者與99例ES組患者的一般資料比較

2.2 支架放置前后腹部CT、支架及腹腔鏡手術(shù)情況

支架放置前后CT表現(xiàn)、支架放置及腹腔鏡術(shù)中情況，見(jiàn)圖1:圖a支架放置前腸管擴(kuò)張明顯;圖b支架放置后梗阻緩解腸管無(wú)明顯擴(kuò)張;圖c導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻部位，兩端超過(guò)病變2 cm左右;圖d 支架放置成功，腸腔擴(kuò)大，梗阻緩解;圖e 箭頭所示部位為腹腔鏡術(shù)中探查所見(jiàn)支架放置的位置;圖f箭頭所示為術(shù)后腫物及支架.

2.3 兩組臨床指標(biāo)的對(duì)比情況

兩組臨床指標(biāo)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比見(jiàn)表2.其中1例支架在置入過(guò)程中出現(xiàn)腸穿孔，遂改急診開(kāi)腹手術(shù)(此例未進(jìn)入對(duì)比研究).1例支架置入成功后第5天因腸管水腫消退而移位脫落，也考慮支架置入成功并限期行腹腔鏡手術(shù)，支架置入成功率(95.45%).置入后肛門(mén)恢復(fù)排氣、排便，1.5 d后梗阻明顯緩解，2～3 d后進(jìn)流食，7～14 d后行腹腔鏡手術(shù).SL組手術(shù)前1天電解質(zhì)改善率明顯高于ES組(2=7.370，P=0.007).SL組手術(shù)時(shí)間(209.05±38.30)min少于ES組(247.42±17.75)min(t=-4.491，P=0.000).SL組術(shù)中出血量(138.10±98.81)mL少于ES組(246.21±69.07)mL(t=-4.773，P=0.000).SL組術(shù)后住院時(shí)間(12.86±5.63)d少于ES組(17.74±9.59)d(t=-3.124，P=0.003).SL組切口感染1例，ES組30例(2=5.899，P=0.015).SL組吻合口瘺0例，ES組9例(2=2.064，P=0.151).SL與ES組術(shù)后肛門(mén)排氣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.729，P=0.086).SL組淋巴結(jié)檢出數(shù)與ES組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.251，P=0.213).ES組中30例切口感染患者經(jīng)換藥及抗感染治療后傷口愈合，發(fā)生切口感染的患者中最后有11例發(fā)生切口疝.截至統(tǒng)計(jì)時(shí)間的隨訪中，SL組有3例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，ES組有29例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移.

圖1 支架放置前后CT表現(xiàn)、支架放置及腹腔鏡術(shù)中情況

Fig.1 CT appearance before and after stent placement, stent placement and laparoscopic intraoperative situation

表2 21例SL組患者與99例ES組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的比較

3 討論

結(jié)直腸癌已成全球發(fā)病率第3位、死亡率第2位的惡性腫瘤[2]，約8%～33.9% 的患者因腸梗阻發(fā)現(xiàn)[3]，部分患者己為Ⅳ期，病死率為15%～25%，各種并發(fā)癥高達(dá)40%～50%[4].20世紀(jì)80年代以來(lái)，對(duì)于梗阻性結(jié)直癌，多數(shù)的學(xué)者主張Ⅰ期切除吻合[5]，但因腸管血運(yùn)較差，加上近端腸管大量糞便堆積，導(dǎo)致手術(shù)的失敗或吻合口瘺的增加.不論癌變部位能否切除，梗阻上方腸管能及時(shí)得到減壓是阻止病情進(jìn)展及梗阻性結(jié)直腸癌處理的基本要求[6].1991年Dohmoto等[7]等首先報(bào)道用內(nèi)支架治療不能手術(shù)的直腸癌并腸梗阻.隨后，經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)支架置入治療梗阻性結(jié)直腸癌也漸有報(bào)道[8].與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小，腸道功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，而且能達(dá)到同樣的腫瘤根治效果[9-10].而通過(guò)支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期手術(shù)，避免不必要的分期手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少術(shù)后并發(fā)癥，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念[11].

3.1 支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的安全性

本研究22例支架植入過(guò)程中有1例出現(xiàn)腸穿孔，分析此例患者行腸鏡操作時(shí)發(fā)現(xiàn)腸管完全閉袢性梗阻，且梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，腸道壁水腫嚴(yán)重，支架植入過(guò)程中導(dǎo)絲或輸送器損傷腸管，引起腸穿孔，遂行急診手術(shù)，治愈出院.1例患者5 d后出現(xiàn)支架脫落考慮是支架的型號(hào)不當(dāng)，梗阻緩解后腸管水腫消退，腸功能恢復(fù)后腸蠕動(dòng)所致.支架置入的總體成功率可達(dá)95.45%，是相對(duì)安全的，但支架置入對(duì)術(shù)者的技術(shù)嫻熟度及經(jīng)驗(yàn)要求較高[12].國(guó)外尚有支架斷裂病例報(bào)道[13]，斷裂考慮SEMS被插入到結(jié)腸的彎曲處(如乙狀結(jié)腸)，在彎曲處會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)的剪切應(yīng)力致金屬疲勞或與呼吸運(yùn)動(dòng)及結(jié)腸蠕動(dòng)有關(guān).結(jié)腸支架的置入應(yīng)該考慮結(jié)腸狹窄的部位、長(zhǎng)度及程度等方面的問(wèn)題[14].建議在利用支架置入的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，充分評(píng)估患者的腸梗阻情況，完全閉袢的腸梗阻避免行支架擴(kuò)張，術(shù)前需充分告知并征得患者及家屬同意，在行腸鏡放置支架的同時(shí)，做好置入失敗而轉(zhuǎn)急診探查的準(zhǔn)備.支架置入和擴(kuò)張，會(huì)對(duì)腫瘤擠壓導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散可能，但目前缺乏足夠的臨床證據(jù).雖然腹腔鏡有創(chuàng)傷少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，然而對(duì)于完全性腸梗阻的病人，由于腹腔空間小，勉強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)容易導(dǎo)致腸管損傷，因此，一般來(lái)說(shuō)完全性腸梗阻的病人不適宜選擇腹腔鏡手術(shù)，采用支架擴(kuò)張等腸梗阻緩解后，反而創(chuàng)造行腹腔鏡手術(shù)機(jī)會(huì)且提高其安全性.

3.2 支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的有效性

有研究發(fā)現(xiàn)利用金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻臨床療效較好，包括術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等多方面的益處[15]，與本研究結(jié)果一致.本研究顯示，SL組與ES組比較，SL手術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，可降低切口感染率風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后住院時(shí)間，更有利于促進(jìn)腸道功能的恢復(fù).支架置入后經(jīng)過(guò)7～14 d充分的腸道準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)紊亂，還可以予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，改善腸管壁腫脹，使腹腔鏡可操作空間增大，有利于腹腔鏡操作.目前兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SL組的淋巴結(jié)檢出數(shù)均值高于ES手術(shù)組，有待增加樣本量以進(jìn)一步研究.本研究?jī)山M吻合口瘺的發(fā)生率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相比于SL組，ES組雖然常規(guī)做回腸末端預(yù)防性造瘺，仍有9例吻合口瘺的發(fā)生.本研究仍存在局限性，本組病例相對(duì)較少，為單中心回顧性研究，可能信息存在一定的偏倚，仍需進(jìn)一步的擴(kuò)大研究數(shù)量做前瞻性多中心的臨床研究.

綜上，支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期梗阻性結(jié)直腸癌切除手術(shù)的安全性，有效性，可行性得到初步的確認(rèn)，但是支架擴(kuò)張仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科協(xié)作診療評(píng)估及實(shí)施.