三級(jí)檢驗(yàn)對(duì)漿膜腔積液良惡性的鑒別診斷研究

王旭同，唐艷紅

成都醫(yī)學(xué)院 (成都 610500)

正常人體漿膜腔即胸膜腔、腹膜腔和心包腔里的液體起潤(rùn)滑作用，而在某些疾病情況下，漿膜腔內(nèi)會(huì)積聚過(guò)多液體，出現(xiàn)的過(guò)多液體統(tǒng)稱為漿膜腔積液[1]。漿膜腔積液性質(zhì)確定依賴于病理細(xì)胞學(xué)診斷，但此方法對(duì)惡性積液存在一定程度的漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病的診斷、治療與預(yù)后[2]；所以選擇更準(zhǔn)確的輔助檢測(cè)方法非常必要的。目前漿膜腔積液的臨床應(yīng)用分為三級(jí)，一級(jí)檢驗(yàn)包括積液細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞分類等；二級(jí)檢驗(yàn)主要為生化指標(biāo)GLU、LDH、ADA等檢測(cè)；三級(jí)主要為免疫學(xué)檢驗(yàn)，項(xiàng)目為CEA、CA15-3、CA125等[3]。故本研究回顧性分析96例患者漿膜腔積液的檢驗(yàn)相關(guān)臨床資料，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)漿膜腔積液性質(zhì)的鑒別診斷能力進(jìn)行分析，同時(shí)采用受試者工作特征曲線分析確定積液腫瘤標(biāo)志物的臨床輔助診斷價(jià)值，計(jì)算約登指數(shù)，探索適合的漿膜腔積液腫瘤標(biāo)志物的估計(jì)最佳閾值，以期提高對(duì)惡性積液診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院2018年1月至2019年9月送檢漿膜腔積液的住院患者共208例，通過(guò)查看患者臨床病歷資料，篩選得到可用數(shù)據(jù)共96例。納入研究的96例患者中，年齡(61.32±18.20)歲；男59例，女37例；根據(jù)臨床診斷情況分為4組，分別為癌癥惡性漿膜腔積液46例(1組)、肝硬化失代償良性漿膜腔積液22例(2組)、結(jié)核良性漿膜腔積液18例(3組)、待診良性漿膜腔積液10例(4組)。

1.2 診斷方法

同時(shí)采集患者空腹靜脈血5 mL和漿膜腔積液，采用希思美康XN-1000i體液模式對(duì)漿膜腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞分類；采用西門子ADVIA2400檢測(cè)漿膜腔積液葡萄糖(GLU)、乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(ADcA)等水平；采用羅氏cobas e601檢測(cè)血清及漿膜腔積液的腫瘤標(biāo)志物如CEA，細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)，CA125等。所有儀器均使用配套試劑及校準(zhǔn)品，所有樣本測(cè)定前均保證儀器性能狀態(tài)良好，室內(nèi)質(zhì)控在控。血清腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)為：CEA>6 μg/mL、CA153>25 u/mL、CA125>35 u/mL、CA19-9>39 u/mL、CA72-4>7 u/mL。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 癌性積液 參考中國(guó)惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)組[4]《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)》。

1.3.2 結(jié)核性積液 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[5]《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS 288-2017》。

1.3.3 肝硬化積液 參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專家委員會(huì)[6]《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 漿膜腔積液常規(guī)指標(biāo)比較

采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis對(duì)漿膜腔積液一級(jí)檢驗(yàn)的5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行組間比較，WBC、RBC、TC、PMN、MN至少2個(gè)及以上組別存在差異，然后對(duì)所有差異指標(biāo)進(jìn)行分組的成對(duì)比較(Bonferroni校正)。3組在所有指標(biāo)上與2組均存在差異，3組與1組在WBC、RBC、TC指標(biāo)上存在差異(表1～2)。

表1 一級(jí)檢驗(yàn)指標(biāo)在各組間的水平差[M (Q1～Q3)]

注：顯示漸進(jìn)顯著性，顯著性水平是0.05

表2 差異指標(biāo)分組的成對(duì)比較

注：檢驗(yàn)原假設(shè)：1組和2組分布相同；顯示漸進(jìn)顯著性(2-sided 檢驗(yàn))，顯著性水平是0.05

2.2 漿膜腔積液生化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較

采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis對(duì)漿膜腔積液二級(jí)檢驗(yàn)的生化指標(biāo)進(jìn)行組間比較，所有指標(biāo)均存在至少兩個(gè)及以上組別存在差異，然后對(duì)所有差異指標(biāo)進(jìn)行分組的成對(duì)比較(Bonferroni校正)。 3組在所有指標(biāo)上與2組均存在差異，3組與1組在TP、GLU、LDH指標(biāo)上存在差異(表3～4)。

注：顯示漸進(jìn)顯著性，顯著性水平是0.05

注：每行檢驗(yàn)原假設(shè)：1組和2組分布相同；顯示漸進(jìn)顯著性(2-sided 檢驗(yàn))，顯著性水平是0.05

2.3 血清、漿膜腔積液腫瘤標(biāo)志物比較

不同類型標(biāo)本中良、惡性組的各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平差異比較，良性組僅CA125指標(biāo)的積液中位數(shù)水平小于血清，CEA、CA15-3、CA19-9、CA72-4指標(biāo)血清均大于積液，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；惡性組CEA、CA15-3、CA15、CA19-9指標(biāo)積液均大于血清，僅CA72-4指標(biāo)的積液水平小于血清，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5～7)。

表6 Wilcoxon 帶符號(hào)秩檢驗(yàn)(兩配對(duì)樣本)

注：b：基于負(fù)秩； C：基于正秩

表7 兩組患者漿膜腔積液與血清腫瘤標(biāo)志物中位數(shù)比值

2.4 癌組與結(jié)核組之間檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物的比較

癌組與結(jié)核組患者各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)水平有差異的例數(shù)及癌組檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物的陽(yáng)性率和結(jié)核組腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的異常率如下(表8)。

表8 漿膜腔積液中腫瘤標(biāo)志物在鑒別癌和結(jié)核組的作用

2.5 惡性漿膜腔積液中腫瘤標(biāo)志物的ROC曲線分析及最佳閾值確定

對(duì)惡性漿膜腔積液的各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行ROC曲線分析，判斷其臨床診斷意義并計(jì)算約登指數(shù)，采用使Youden指數(shù)最大法得到適合的漿膜腔積液的各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的估計(jì)最佳閾值。CEA、CA15-3、CA125、CA19-9指標(biāo)的檢測(cè)準(zhǔn)確性好，診斷最好是CEA；CA72-4指標(biāo)的診斷性差(圖1、表9～10)。

表9 曲線下面積

注：a:在非參數(shù)假設(shè)下； b:零假設(shè)：實(shí)面積=0.5

表10 惡性漿膜腔積液各腫瘤標(biāo)志物的臨界值

注：診斷率=敏感度×特異性×100%

3 討論

3.1 漿膜腔積液的一級(jí)檢驗(yàn)(常規(guī)檢驗(yàn))結(jié)果分析

漿膜腔積液一級(jí)檢驗(yàn)中的WBC、RBC、TC、PMN、MN指標(biāo)至少有2項(xiàng)及以上均存在差異，結(jié)核性漿膜腔積液一級(jí)檢測(cè)指標(biāo)中WBC和TC檢測(cè)結(jié)果均大于癌性漿膜腔積液；癌性漿膜腔積液中RBC水平最大；結(jié)核性漿膜腔積液的MN指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果大于肝硬化失代償性漿膜腔積液，因此PMN指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果肝硬化失代償性漿膜腔積液大于結(jié)核性漿膜腔積液。有研究[3]指出，當(dāng)白細(xì)胞>500×106個(gè)/L時(shí)為滲出液，<100×106個(gè)/L為漏出液，而且滲出液多與炎癥性因素有關(guān)，這與本研究的漿膜腔積液一級(jí)檢測(cè)結(jié)果一致。結(jié)核性胸膜炎、化膿性腹膜炎等感染性積液，白細(xì)胞增多，以多形核細(xì)胞或單個(gè)核細(xì)胞為主，積液的常規(guī)檢驗(yàn)(全自動(dòng)血液分析儀的體液模式檢測(cè))聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查可為病因是否為惡性腫瘤的排除性病情提供幫助，對(duì)疾病的治療起顯著的輔助作用[9]。

3.2 漿膜腔積液的二級(jí)檢驗(yàn)(生化檢驗(yàn))結(jié)果分析

積液生化指標(biāo)檢測(cè)是細(xì)胞學(xué)檢查的有力補(bǔ)充，可有助于鑒別積液的性質(zhì)，判斷是結(jié)核性還是惡性，是漏出液還是滲出液[10]。由統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可知，漿膜腔積液生化檢驗(yàn)的所有指標(biāo)即CL、TP、GLU、LDH和ADA至少2項(xiàng)及以上均存在差異，結(jié)核性漿膜腔積液中CL水平小于肝硬化失代償漿膜腔積液，癌性、肝硬化失代償漿膜腔積液在TP指標(biāo)中均小于結(jié)核性積液，癌性、肝硬化失代償漿膜腔積液在GLU指標(biāo)中均大于結(jié)核性積液，ADA水平在本研究中癌性與結(jié)核性積液差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而肝硬化失代償性積液的ADA水平大于結(jié)核性積液。此次生化指標(biāo)TP、GLU與其他文獻(xiàn)結(jié)果一致，GLU在結(jié)核性積液中明顯偏低，這是因?yàn)榻Y(jié)核菌對(duì)GLU具有酵解作用，可使結(jié)核性胸腹膜炎產(chǎn)生的積液中GLU的濃度下降，而惡性積液中GLU的濃度變化不明顯[11]。LDH在癌性積液中高于肝硬化失代償、結(jié)核性高于肝硬化失代償，與鄔曉薇等[12]研究一致，其主要原因?yàn)槟[瘤發(fā)生侵襲時(shí)會(huì)使惡性腫瘤細(xì)胞分泌LDH，而導(dǎo)致癌性積液的水平更高[13]。有研究[14]顯示，LDH水平降低，可能為良性疾病的概率更大，且良性疾病的臨床治療效果也會(huì)相對(duì)更優(yōu)。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腹水中的ADA明顯高于癌性胸腹水，此結(jié)果與文獻(xiàn)[11]一致；其機(jī)制為ADA的活性與淋巴細(xì)胞的分化、增殖和激活有關(guān)，結(jié)核桿菌激活單核-巨噬細(xì)胞，繼而激活T細(xì)胞，引起ADA活性升高；癌性積液時(shí)T細(xì)胞增殖受抑制，ADA活性明顯下降[15]。

3.3 血清、積液的三級(jí)檢驗(yàn)(免疫檢驗(yàn))結(jié)果分析

有研究[16]表明，多腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，對(duì)良、惡性胸腹水早期鑒別診斷具有重要意義。本研究結(jié)果表明，良性組中CEA、CA15-3、CA19-9、CA72-4中位數(shù)血清均大于積液，惡性組中CEA、CA15-3、CA125、CA19-9中位數(shù)積液均大于血清。這與國(guó)內(nèi)外研究[17-18]結(jié)果一致，機(jī)制為腫瘤患者體內(nèi)細(xì)胞代謝旺盛，釋放大量腫瘤抗原進(jìn)入漿膜腔積液中，漿膜腔為封閉環(huán)境，所以腫瘤抗原通過(guò)主動(dòng)吸收進(jìn)入血清中，因此漿膜腔中腫瘤標(biāo)志物的水平遠(yuǎn)高于血清。吳堅(jiān)敏等[19]認(rèn)為，積液與血清的腫瘤標(biāo)志物比值有利于鑒別積液良、惡性，將積液腫瘤標(biāo)志物高于正常且積液/血清>1.38作為診斷惡性積液的重要指標(biāo)。惡性組CEA、CA15-3、CA125、CA19-9積液/血清均>1.38，分別是17.86、1.87、8.96和1.68。良性組CEA、CA15-3、CA19-9、CA72-4積液/血清均<1.38，這與高勝海等[20]的研究一致。

3.4 癌性漿膜腔積液組與惡性組腫瘤標(biāo)志物比較

惡性漿膜腔積液聯(lián)合檢測(cè)多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物其陽(yáng)性率達(dá)到97.8%，但其在結(jié)核性積液中異常檢出率為38.5%；因此在鑒別積液為癌性還是結(jié)核性時(shí)，除檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物外還應(yīng)結(jié)合患者其他檢查如生化、常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等，并積極與臨床醫(yī)生溝通，為臨床醫(yī)生提供正確的診斷依據(jù)。

3.5 惡性漿膜腔積液中腫瘤標(biāo)志物ROC曲線分析及探索臨界值

ROC曲線可較好反應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)敏感性和特異性之間的關(guān)系，對(duì)臨床檢測(cè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)及確定其截?cái)嘀礫21]。惡性漿膜腔積液腫瘤標(biāo)志物中CEA曲線下面積最大(0.957)，因此CEA是判斷惡性漿膜腔積液的較好指標(biāo)，這與馬倩等[22]的研究結(jié)果一致。胸腹腔積液與外周血是不同類型的標(biāo)本，所以在使用腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果判斷積液性質(zhì)時(shí)，積液標(biāo)本和外周血標(biāo)本具有不同的診斷臨界值[23]。因此本文采用ROC曲線分析了積液各腫瘤標(biāo)志物的臨床輔助診斷價(jià)值，并通過(guò)使約登指數(shù)最大值法得到積液腫瘤標(biāo)志物的估計(jì)最佳閾值，CA15-3的特異性達(dá)到1，可能是由于納入患者檢測(cè)此項(xiàng)目的例數(shù)較少，導(dǎo)致樣本數(shù)少所致的；最佳閾值結(jié)果與血清陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)比較，結(jié)果為CA125的診斷臨界值大于血清腫瘤標(biāo)志物，而其他指標(biāo)均小于血清腫瘤標(biāo)志物，這與張惠琴[24]的研究結(jié)果不一致，分析原因可能為，本研究患者所檢測(cè)項(xiàng)目不全，以及患者樣本量較少，且由于本研究為多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為一項(xiàng)及以上腫瘤標(biāo)志物升高就為陽(yáng)性，從而導(dǎo)致與其他文獻(xiàn)不一致，所以應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)保證收集數(shù)據(jù)的全面性。