放散狀沖擊波聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效觀察

王 璞 韋麗賓 倪廣曉 周宏斌 段春巧 孫偉力

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔科最常見的口面疼痛疾病，涉及咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）疼痛及功能障礙的總稱。流行病學(xué)調(diào)查顯示 TMD 困擾著60%的成年人[1]，國際上關(guān)于 TMD 的最新指南已經(jīng)頒布，對(duì) TMD 的診斷分型進(jìn)行了詳細(xì)描述，但是在治療方面尚無統(tǒng)一方法或標(biāo)準(zhǔn)[2]。體外沖擊波（extracorporeal shock wave treatment，EWST） 是一種重要的物理療法，2016 年國際醫(yī)學(xué)沖擊波學(xué)會(huì)已經(jīng)將口腔頜面疾病納入其治療適應(yīng)證，其中包括牙周病及頜骨關(guān)節(jié)紊亂疾病[3]。本課題組前期應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療 TMD 取得良好效果，但是鎮(zhèn)痛持續(xù)性不佳，對(duì)患者開口度的改善不理想[4]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）在鎮(zhèn)痛方面緩慢持久，累加效應(yīng)明顯[5]。本研究擬通過前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究探討上述問題，為EWST聯(lián)合TENS治療TMD提供臨床依據(jù)。

資料和方法

選取自 2018年1月～2018年10月就診于本院口腔科的 TMDⅠ類患者60例（34 例男性和 26 例女性），年齡 18~60 歲，采用區(qū)組隨機(jī)法分為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組（TENS 組）20例，男性12例，女性8例，平均（44.3±8.6）歲，病程 2.0～6.5周；放散狀沖擊波治療組（radial extracorporeal shock wave treatment，REWST 組）20 例，男性102例，女性10例，平均（43.6±9.3） 歲，病程 2.2～6.0周；聯(lián)合治療組（combined treatment，CT 組）20例，男性9例，女性11例，平均年齡（45.2±6.9）歲，病程 2.5～5.5周。3 組性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究過程中，所有患者均配合完成研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際牙科研究會(huì) 2014 年發(fā)布的 TMD 分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ類[3]。該標(biāo)準(zhǔn)分為兩類，Ⅰ類為疼痛性疾病，包括局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛、關(guān)節(jié)痛和 TMD 頭痛，Ⅱ類為關(guān)節(jié)疾病包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位無開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位；②初次發(fā)?。虎蹎蝹?cè)發(fā)?。虎馨肽陜?nèi)沒有接受其他治療；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抑郁、焦慮、精神分裂等精神疾??；②有顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；③有自身免疫性骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾??；④有其他不能配合治療的疾病或因素。

TENS 組：采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療及顳下頜關(guān)節(jié)手法治療。①采用丹麥 Cantata 型肌電圖儀進(jìn)行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，刺激電流波形為方波，刺激電極為表面電極，參數(shù)為波寬 0.2ms，頻率 1Hz，刺激強(qiáng)度在 10～99mA 之間，輸出的刺激強(qiáng)度為不引起患者疼痛的最大值，以引起顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)生明顯收縮為準(zhǔn)。電刺激部位為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)體表投影區(qū)，每次刺激 10min，15d 為 1 個(gè)療程。②顳下頜關(guān)節(jié)手法治療，患者仰臥位，康復(fù)師一手戴無菌乳膠手套，將大拇指伸入口腔，并置于患側(cè)后臼齒部位，其余四指固定于患側(cè)下頜處，另一只手置于患者耳屏前顳頜關(guān)節(jié)部位，中指和食指感受下頜骨髁突活動(dòng)。根據(jù)患者的疼痛程度及張口受限情況，進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍肌肉按摩，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。每日治療時(shí)間為 10min，共治療 15 天。

REWST 組：采用放散狀沖擊波治療及顳下頜關(guān)節(jié)手法治療。放散狀沖擊波治療：使用瑞士 EMS 公司 DOLORCLAST 放散狀沖擊波治療機(jī)進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照儀器說明書操作，在非麻醉狀態(tài)下，定位患者的觸壓痛部位及咀嚼時(shí)的疼痛部位，在指定位置涂抹耦合劑，將探頭貼于疼痛部位，沖擊波頻率為9～12Hz，治療壓力 1～2bar，沖擊劑量為每個(gè)部位1000～1500/ 次，共治療 4 次，治療間隔為 5d。②顳下頜關(guān)節(jié)手法治療：同 TENS 組。

CT 組：采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療聯(lián)合放散狀沖擊波治療及顳下頜關(guān)節(jié)手法治療。①經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療：同 TENS 組。②放散狀沖擊波治療：同REWST 組。③顳下頜關(guān)節(jié)手法治療：同 TENS 組。

療效評(píng)估：3 組患者均于治療前、治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)估，由1名不了解研究內(nèi)容的康復(fù)師應(yīng)用Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)、 視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）法及開口度（OR） 對(duì)所有 TMD 患者顳下頜關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。在治療過程中，記錄 3 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)定 TMD 患者顳下頜關(guān)節(jié)功能，該量表評(píng)定內(nèi)容包括下頜運(yùn)動(dòng)（mandibular movement，MM）16 項(xiàng)、關(guān)節(jié)雜音（joint noise，JN）4 項(xiàng)、關(guān)節(jié)觸壓診（joint palpation，JP）6項(xiàng)、咀嚼肌及相關(guān)肌群壓診（muscle palpation，MP）28 項(xiàng)，上述各項(xiàng)檢查結(jié)果如為陽性則計(jì)1分。陰性則計(jì)0分；顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（dysfunction index，DI）＝（MM+JN+JP）/26； 肌肉觸壓痛指數(shù)（palpation index，PI）=MP/28；Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù) （fricton's craniomandibular index，CMI）＝（DI+PI）/2，詳見表 1。疼痛 視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS） 描述每例患者的疼痛程度，并記錄 10cm 長標(biāo)尺（左端“0”代表無痛，右端“10”代表劇烈疼痛）游標(biāo)位置對(duì)應(yīng)的數(shù)值。開口度（opening range，OR）測(cè)量，患者緩慢張口至最大開口位置，記錄上下中切牙的切緣間距離。

表 1 Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)分法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用 SPSS19.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q 檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

DI、PI、CMI 和 VAS 評(píng)分：CT 組 PI、CMI 和 VAS評(píng)分從治療前至治療后有較大幅度降低，治療后，3組 PI、CMI 和 VAS 評(píng)分在組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CT 組 DI 從治療前至治療后呈現(xiàn)較小幅度降低，治療后3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表 2 3組治療前后 DI、PI、CMI 和 VAS 比較

治療前后 OR 值：所有患者治療前最大開口度均小于 30 mm，治療后 3 組患者開口度均較治療前增加，CT 患者開口度改善明顯，3 組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

不良反應(yīng)：在治療過程中，CT 組有 2 例出現(xiàn)不良反應(yīng)均為患側(cè)耳鳴，TENS 組出現(xiàn)不良反應(yīng) 2 例（患側(cè)牙痛 1 例，咽部不適 1 例），REWST 組組出現(xiàn)不良反應(yīng) 3 例（咽部疼痛1例，咽癢咳嗽1例，患側(cè)耳鳴1例）。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

本課題組的前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，放散狀沖擊波能 夠顯著改善TMDⅠ類患者關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI），但是不能顯著改善顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉壓痛，緩解疼痛效果不持久[4]。在其他肌肉骨骼疾病的治療中，放散狀沖擊波常與其他物理療法結(jié)合使用，在緩解疼痛方法取得滿意效果[5]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）具有良好的鎮(zhèn)痛作用，已經(jīng)被許多臨床研究證實(shí)[5，6]。但是 TENS 的作用機(jī)制尚不明確，主要包括“內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)”、“閘門控制學(xué)說”等[7]。Shalu R等[8]臨床研究表明，與超聲波治療比較，采用頻率為2Hz，波寬 0.1ms 方 波，電流強(qiáng)度逐漸增加的TENS可以顯著緩解急性疼痛，但是在顳下頜關(guān)節(jié)功能的改善方面超聲波治療優(yōu)于 TENS。

開口度（OR）是評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，3 組治療后 OR 值均有得到改善，聯(lián)合治療組的最大開口度顯著優(yōu)于另外兩組，可能與疼痛和顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉壓痛的改善有關(guān)。放散式?jīng)_擊波能夠早期緩解疼痛，但緩解效果不持久，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激較溫和，其鎮(zhèn)痛效果緩慢而持久。兩種方法聯(lián)合使用，既能早期快速緩解疼痛，又能使鎮(zhèn)痛效果持續(xù)發(fā)揮作用。