循證護(hù)理對(duì)顱腦損傷昏迷患者壓力性損傷的影響

李裕淑

壓力性損傷是一種組織破潰和壞死,是由局部組織長(zhǎng)期受壓,導(dǎo)致受壓皮膚發(fā)生缺血性損傷所致。顱腦損傷昏迷患者由于意識(shí)障礙、肢體癱瘓,不能自我調(diào)整體位,局部受壓皮膚血液循環(huán)受到影響,且部分患者二便失禁,增加了局部皮膚的潮濕程度,是壓力性損傷的高危人群。臥床的時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生壓力性損傷的可能性越高。壓力性損傷的出現(xiàn)不僅影響了原發(fā)病的治療,而且增加了醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)和家庭照顧者的負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可發(fā)生感染導(dǎo)致死亡[1]。壓力性損傷的預(yù)防是護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。循證護(hù)理是以獲取臨床護(hù)理的證據(jù),結(jié)合患者的愿望將其慎重、準(zhǔn)確的應(yīng)用到臨床護(hù)理中的一種護(hù)理模式。我科自2017年1月起對(duì)顱腦損傷昏迷的患者采用循證護(hù)理預(yù)防壓力性損傷,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2018年10月收治的100例顱腦損傷昏迷患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確的顱腦外傷史,經(jīng)頭顱CT證實(shí),GCS評(píng)分<8分；無(wú)法翻身；家屬簽署知情同意書；住院時(shí)間>7 d；無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良；免疫功能缺陷；住院過(guò)程中因病情變化而必須采取強(qiáng)迫體位；帶入性壓力性損傷患者；皮膚病患者；合并有急性代謝紊亂、感染、酮癥酸中毒者；合并惡性腫瘤者；持續(xù)滲液或大小便失禁者；護(hù)理過(guò)程中轉(zhuǎn)科、死亡的患者。2015年2月至2016年12月收治的50例患者為對(duì)照組, 2017年1月至2018年10月收治的50例患者為觀察組。對(duì)照組中男28例,女22例；年齡26～75歲,平均(43.89±12.04)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～25.9 kg/m2,平均(22.45±4.23)kg/m2；傷后入院時(shí)間2～8 h,平均(4.45±1.43)h；硬膜外血腫20例,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫12例,腦挫裂傷18例。觀察組中男28例,女22例；年齡23～78歲,平均(44.45±12.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.1～26.2 kg/m2,平均(22.56±4.45)kg/m2；傷后入院時(shí)間2～9 h,平均(4.32±1.45)h。硬膜外血腫22例,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫11例,腦挫裂傷17例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、傷后入院時(shí)間、病種比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入院后根據(jù)病情給予開顱減壓或保守治療,昏迷期間給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用預(yù)防壓力性損傷護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行Braden評(píng)分評(píng)估,對(duì)于低?；颊?15～18分)使用氣墊床,身下墊棉質(zhì)中單,每4 h翻身1次。中?；颊?13～14分)在低危患者的基礎(chǔ)上每2 h翻身1次。高?；颊?10～12分)填寫壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)報(bào)表,使用柔韌性好、抗壓力強(qiáng),與人體皮膚相容性好的泡沫敷料,每2 h翻身1次；極高危患者用(≤9分)填寫難免性壓力性損傷申報(bào)表,責(zé)任護(hù)士上報(bào)護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部核實(shí)后請(qǐng)壓力性損傷護(hù)理小組制定壓力性損傷預(yù)防計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)逐層管理,落到實(shí)處。低?；颊呙恐茉u(píng)估1次。中高?；颊呙? d評(píng)估1次,極高危每日白班評(píng)估1次,患者出現(xiàn)病變化時(shí)隨機(jī)評(píng)估,每次評(píng)估的結(jié)果詳細(xì)記錄在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表上。中危以上患者床頭貼有防壓力性損傷的護(hù)理標(biāo)識(shí)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理。

1.2.2.1 成立循證護(hù)理小組 成立循證護(hù)理小組,全部成員均參加,神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1名,?？曝?zé)任組長(zhǎng)2名,由高年資、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任。小組成立后,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)團(tuán)隊(duì)及理論知識(shí)和護(hù)理操作技能培訓(xùn),制定最終的護(hù)理方案。責(zé)任組長(zhǎng)在清晨、中午、晚間帶領(lǐng)當(dāng)班護(hù)師及護(hù)士查房,進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量跟蹤,把握各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量。其他護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)護(hù)理。

1.2.2.2 循證問題 重癥顱腦損傷患?jí)毫π該p傷發(fā)生的原因有力學(xué)因素、理化刺激因素、全身營(yíng)養(yǎng)不良、肢體活動(dòng)受限。循證護(hù)理小組結(jié)合患者的病情、生理需求、皮膚狀況等,針對(duì)壓力性損傷發(fā)生的原因,制定有效、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的護(hù)理對(duì)策。

1.2.2.3 循證支持以預(yù)防壓力性損傷作為循證問題,檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中5年以內(nèi)的有關(guān)文獻(xiàn),檢索關(guān)鍵詞：壓力性損傷、顱腦損傷、昏迷、預(yù)防及護(hù)理方法等,結(jié)合檢索到的文獻(xiàn)及實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)制定預(yù)防性護(hù)理對(duì)策，實(shí)施前組織全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括：壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素、壓力性損傷國(guó)際分級(jí)及處理、壓力性損傷評(píng)估、翻身技術(shù)、健康教育等。

1.2.2.4 循證護(hù)理對(duì)策 (1)力學(xué)因素。在骨隆突處放置自制的氣墊,該氣墊采用軟布+蕎麥皮制作,具有可塑性強(qiáng)、散熱吸汗、降溫等優(yōu)點(diǎn)。優(yōu)化壓力性損傷防護(hù)材料：增添壓力性損傷防護(hù)墊,使用賽膚潤(rùn)、壓力性損傷防護(hù)材料(水膠體敷貼、啫喱墊及液體敷料等)、頭部使用雙凹枕頭等。勤翻身,同對(duì)照組。局部按摩：對(duì)皮膚受壓部位,呈環(huán)形按摩,力度由輕到重,再由重到輕。(2)理化刺激因素。及時(shí)清潔二便,保持皮膚清潔干燥,勤換衣物和床單。做到七勤,即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。(3)全身營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是白蛋白缺失，可增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員需對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,根據(jù)病情制定合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,對(duì)有需要的患者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白；鼻飼患者的鼻飼液中加入高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量食物。(4)肢體活動(dòng)受限。護(hù)理人員根據(jù)病情幫助患者被動(dòng)活動(dòng)肢體,促進(jìn)肢體血液循環(huán),但活動(dòng)幅度不易過(guò)大,不能跨關(guān)節(jié)活動(dòng)。促醒護(hù)理：GCS評(píng)分是壓力性損傷的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,昏迷導(dǎo)致的感覺功能缺失及長(zhǎng)期被動(dòng)體位可誘發(fā)壓力性損傷的發(fā)生。可通過(guò)聽覺刺激、觸覺刺激、嗅覺刺激、味覺刺激來(lái)促進(jìn)患者盡快蘇醒。(5)分級(jí)護(hù)理模式聯(lián)合壓力性損傷預(yù)警。對(duì)患者進(jìn)行Braden評(píng)分評(píng)估[4],分級(jí)護(hù)理內(nèi)容同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上低危患者采用綠色標(biāo)識(shí),中?；颊卟捎盟{(lán)色標(biāo)識(shí),高危患者采用橙色標(biāo)識(shí),極高?；颊卟捎眉t色標(biāo)識(shí),以引起護(hù)理人員及家屬的重視,提高責(zé)任心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮膚潮濕程度 參照魏金金等文獻(xiàn)中的皮膚潮濕程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],采用一張雙層普通紙巾(20 cm×20 cm)擦拭患者受壓處的皮膚,若無(wú)汗液浸漬為0分,汗液浸漬<1/2為1分,>1/2為2分。于護(hù)理后15 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 根據(jù)2011年《中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分量表》判斷患者意識(shí)恢復(fù)的情況,共包括肢體運(yùn)動(dòng)、聽覺功能、眼球運(yùn)動(dòng)、情感和進(jìn)食等6個(gè)方面,每個(gè)方面評(píng)分0～4分,分?jǐn)?shù)越低,表明意識(shí)狀況越差。評(píng)分≥12分為意識(shí)恢復(fù)。比較兩組恢復(fù)的時(shí)間。

1.3.3 壓力性損傷的發(fā)生情況 于護(hù)理后15，30 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。壓力性損傷的分級(jí)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《美國(guó)國(guó)家壓力性損傷顧問小組壓力性損傷防護(hù)與治療指南》(National Pressure Ulcer Panel,NPUAP,2016)[3],1期(皮膚完整,指壓不變白的紅斑)、2期(部分皮層缺失,真皮暴露)、3期(全皮層缺失)、4期(全層皮膚及組織缺失)、不可分期(深度為指的全皮層皮膚和和組織缺失),深部組織損傷(持續(xù)的指壓不變白,顏色為深紅色,栗色或紫色)。統(tǒng)計(jì)兩組患者壓力性損傷的發(fā)生率、壓力性損傷的面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、皮膚潮濕感評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、皮膚潮濕感評(píng)分比較

2.2 兩組患者壓力性損傷情況比較(表2)

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較

注:1)為χ2值,2)為t值。觀察組壓力性損傷中深部組織損傷2例,1期1例,共3例;對(duì)照組壓力性損傷中深部組織損傷6例,1期3例,2期2例共1例。

3 討 論

應(yīng)對(duì)壓力性損傷的重要措施在預(yù)防。循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式,是針對(duì)護(hù)理缺陷的原因循證的護(hù)理對(duì)策,具有科學(xué)化、規(guī)范化的特點(diǎn)[4]。為了預(yù)防顱腦損傷昏迷患者的壓力性損傷,我科室通過(guò)成立循證護(hù)理小組,循證護(hù)理對(duì)策,制訂護(hù)理方案,并給予質(zhì)量控制。本研究結(jié)果顯示,和對(duì)照組相比觀察組的皮膚潮濕感評(píng)分低、壓力性損傷的發(fā)生率低而且面積小(P<0.05)。這提示循證護(hù)理對(duì)策是能夠減少顱腦損傷昏迷患者壓力性損傷發(fā)生的。袁龍莉等[5]研究顯示,循證護(hù)理能夠有效預(yù)防腦卒中昏迷患者的壓力性損傷發(fā)生,與本研究結(jié)果基本一致。

循證護(hù)理小組成立后由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全體科室護(hù)士進(jìn)行壓力性損傷相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn),由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,有效提高了護(hù)理人員壓力性損傷護(hù)理能力和責(zé)任心。有研究顯示[6],顱腦損傷昏迷的患者存在不能自主變動(dòng)體位、組織血液供應(yīng)差、受壓部位的抗壓能力減弱等問題,屬于壓力性損傷的高危人群,而且臥床的時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生壓力性損傷的可能性越高。因此,循證護(hù)理針對(duì)顱腦損傷患者發(fā)生壓力性損傷的原因—力學(xué)因素、理化因素刺激、營(yíng)養(yǎng)不良、肢體活動(dòng)受限制定護(hù)理對(duì)策。將以上不良因素的影響,降至最低,將壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最小。同時(shí)以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)對(duì)壓力性損傷的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施分級(jí)護(hù)理,積極評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵,對(duì)患者進(jìn)行Braden評(píng)分評(píng)估,開展有針對(duì)性的評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷的重要措施[7]。本研究中經(jīng)Braden量表評(píng)定的低危、中危、高危等患者根據(jù)患者的個(gè)體情況而制定出個(gè)體化壓力性損傷護(hù)理計(jì)劃,不同級(jí)別的患者采用不同的評(píng)估、翻身、減壓用具及護(hù)理標(biāo)識(shí),這使壓力性損傷的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理更具有針對(duì)性和個(gè)體化,有效預(yù)防了壓力性損傷的形成[8]。尤其是護(hù)理標(biāo)識(shí)的使用,對(duì)于警示醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬,提高護(hù)理人員責(zé)任心具有積極效果。本研究中觀察組患者的皮膚潮濕感評(píng)分低可能與合理的翻身、減壓用具的使用有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示,與對(duì)照組相比,觀察組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間縮短(P<0.05)?；杳缘幕颊唛L(zhǎng)期處于被動(dòng)體位,肢體局部危險(xiǎn)部位受到的剪切力和摩擦力增大,壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。及時(shí)促進(jìn)患者的蘇醒,加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)、翻身等對(duì)預(yù)防壓力性損傷有積極意義。在循證護(hù)理中,通過(guò)聽覺、嗅覺、觸覺以及肢體功能鍛煉等刺激增加昏迷患者的感覺輸入,增強(qiáng)患者的腦部生物電活動(dòng),使受損的神經(jīng)元早期進(jìn)入恢復(fù)期,以促進(jìn)患者早期蘇醒。

綜上所述,循證護(hù)理能夠改善顱腦昏迷患者的皮膚受壓狀況,減少壓力性損傷的發(fā)生,促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。