基因檢測聯(lián)合專人管理在冠心病介入術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

陳曉英 陳夢云 黃小玲 王瓊娜 陳漫如 黃舜燕

近年來,冠心病發(fā)病率越來越高,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)作為其重要的治療手段在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。PCI術(shù)后危險因素控制、積極康復(fù)及合理藥物治療等二級預(yù)防措施,對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。但有研究表明[1],即使患者接受正規(guī)藥物治療,仍有5%～15%患者在1年內(nèi)會發(fā)生心血管不良事件。主要原因為患者存在較大的個體差異,CYP2C19 基因檢測能評估氯吡格雷的療效。PCI術(shù)后需服用氯吡格雷等藥物至少1年,但隨訪研究表明[2-3],隨著患者出院時間延長，服藥依從性不斷下降，還有很多患者認為做完介入手術(shù)已經(jīng)治愈,不需要服用藥物。目前,國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生部門尚未制定介入術(shù)后的標準隨訪方式和流程,通常是各個單位根據(jù)自身情況進行日常管理和隨訪。查閱文獻發(fā)現(xiàn)[3-4],多項研究的隨訪時間一般為6～12個月,對于1年后停用氯吡格雷患者的預(yù)后隨訪研究是臨床新課題。本研究將基因檢測結(jié)果聯(lián)合專人管理應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者,隨訪15個月,旨在探討長期有效的延續(xù)性護理對冠心病PCI術(shù)后患者遠期預(yù)后質(zhì)量的影響,以期提供更好的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2017年3月在我院心內(nèi)科、CCU住院行PCI的患者125例為研究對象,納入標準：符合WHO和我國制訂的冠心病診斷標準；初次成功接受PCI并植入1枚或1枚以上支架者；意識清楚,知情同意參與本研究。排除標準：近期存在活動性出血、出血傾向或近期接受大手術(shù)者；對阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類藥物有過敏者；精神障礙,不配合隨訪,病情重,預(yù)后極差的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準,將符合入選條件的患者按是否進行基因檢測及不同隨訪方法分為對照組62例和觀察組63例。對照組中男 47例,女15例；年齡41～79歲,平均(63.66±9.79)歲。觀察組中男49例,女14例；年齡40～80歲,平均(61.44±10.05)歲;14例基因檢測結(jié)果為*2/*2,氯吡格雷代謝速度慢,均改口服替格瑞洛90 mg,每天2次；22例基因檢測結(jié)果為*1/*2,氯吡格雷代謝速度中,第1個月口服氯吡格雷150 mg,每天1次,后改氯吡格雷75 mg,每天1次；27例基因檢測結(jié)果為*1/*1,氯吡格雷代謝速度快,氯吡格雷75 mg,每天1次。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 住院期間未進行基因檢測,根據(jù)常規(guī)治療指導(dǎo)用藥,采用傳統(tǒng)的當班責任護士健康宣教及出院后電話隨訪模式。出院時由責任護士給予出院小結(jié)以及書面的隨訪時間表,建議患者出院后第1,3,6,9,12,15個月復(fù)查,具體復(fù)查時間由患者及家屬安排。所有患者建立隨訪檔案,將每次隨訪所得資料輸入隨訪信息庫。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基因檢測聯(lián)合專人管理。安排高年資心血管臨床經(jīng)驗豐富的專職護士,經(jīng)培訓(xùn)后開展隨訪工作。措施如下：所有患者住院期間進行基因檢測,根據(jù)檢測結(jié)果指導(dǎo)用藥,建立隨訪患者基因信息庫,錄入患者相關(guān)信息。建立隨訪手冊,手冊內(nèi)粘貼患者本次住院小結(jié)及基因檢測結(jié)果,告知患者每次復(fù)診必帶隨訪手冊,將每次復(fù)診檢查結(jié)果粘貼于隨訪手冊上。建立隨訪微信平臺,每天實時回答患者疑問,定期發(fā)布消息,宣傳心血管健康知識?；颊叱鲈呵坝芍鞴茚t(yī)師和專職護士與患者充分溝通的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者病情及用藥情況,為其制訂詳細的延續(xù)性護理方案。專人為患者安排復(fù)診時間及復(fù)診內(nèi)容,復(fù)診時由住院期間主管醫(yī)師接診,時間為術(shù)后1,3,6,9,12,15個月,必要時根據(jù)病情隨時調(diào)整。專人電話隨訪,先評估患者出院后情況,對存在的問題給予相應(yīng)指導(dǎo),根據(jù)需要向患者強調(diào)健康生活方式的重要性,科普藥物知識,強調(diào)按基因檢測結(jié)果堅持服藥的重要性,將每次隨訪所得的信息反饋給主治醫(yī)師,并將資料輸入隨訪信息庫。每個季度舉辦1次心血管健康教育講座,提供現(xiàn)場咨詢,解決患者居家康復(fù)過程中的疑難問題,幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,樹立正確的健康信念。

1.3 觀察指標 (1)服藥依從性。采用Morisky服藥依從性量表評估,總分8分,得分越高表示服藥依從性越高[5]。在兩組患者住院時及出院后第6,12,15個月進行調(diào)查。(2)心血管事件發(fā)生率和再住院率。記錄兩組患者心絞痛、心肌梗死、室性心律失常、再狹窄、猝死等術(shù)后心血管事件的發(fā)生率和再住院情況。(3)護理滿意度。自制調(diào)查問卷,分為非常滿意、比較滿意、滿意和不滿意4個選項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件,等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥依從性比較 (表1)

表1 兩組患者服藥依從性比較(分,

2.2 兩組患者心血管事件發(fā)生率和再住院率比較 (表2)

表2 兩組患者心血管事件發(fā)生率和再住院率比較 例(%)

2.3 兩組患者護理滿意度比較 (表3)

表3 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 專人管理可提高冠心病PCI術(shù)后患者服藥依從性 指南推薦PCI術(shù)后需服用1年氯吡格雷或替格瑞洛,阿司匹林和他汀類藥物需終身服用。大多數(shù)冠心病介入術(shù)后患者在住院期間有較好的遵醫(yī)行為,但院外受多種因素影響導(dǎo)致遵醫(yī)行為降低。楊萌等[3]研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者服藥依從性隨著時間推移逐漸下降,在術(shù)后9,12個月降低最為明顯。張鴻[6]在影響冠心病PCI術(shù)后患者服藥依從性危險因素分析中提示家庭支持、接受健康教育是保護因素。本研究采用專職護士制定專屬的隨訪方案,實施系統(tǒng)化、個性化的健康教育,正確評估家庭情況,適時與家屬溝通,指導(dǎo)家屬給予患者足夠的支持、鼓勵、關(guān)心及監(jiān)督。此外專職護士還通過電話、微信、復(fù)診時親身宣教、心血管健康教育講座等方式,不斷強化患者遵醫(yī)意識,提高其服藥依從性。本研究結(jié)果顯示,住院時兩組患者服藥依從性評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),出院后第6,12,15個月服藥依從性評分均高于對照組(P<0.05)。

3.2 基因檢測聯(lián)合專人管理可降低患者心血管事件發(fā)生率和再住院率 國內(nèi)外研究證實[7-9],遺傳因素在氯吡格雷治療效果的個體差異起到了重要的作用,CYP2C19 基因能預(yù)測氯吡格雷的療效。由此,臨床藥師建議對服用氯吡格雷的患者需測定CYP2C19 基因,并根據(jù)基因檢測結(jié)果指導(dǎo)患者服藥。但以基因檢測結(jié)果為依據(jù),科學(xué)指導(dǎo)PCI術(shù)后患者服藥并專人主動干預(yù)管理,尚未見報道。本研究通過基因檢測,為患者制定最佳口服抗血小板凝集方案,實現(xiàn)精準治療,避免盲目用藥,提高療效,并采用專職護士專人管理,針對PCI術(shù)后危險因素控制、心臟康復(fù)及合理的藥物治療等二級預(yù)防措施的延續(xù)性護理,結(jié)果顯示,觀察組心血管事件發(fā)生率和再住院率均低于對照組(P<0.05),說明專人主動干預(yù)管理對預(yù)防PCI術(shù)后患者心血管事件發(fā)生、改善遠期預(yù)后有重要意義,這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[10-12]。

3.3 專人管理可提高冠心病PCI術(shù)后患者護理滿意度 研究表明[13],患者術(shù)后危險因素控制差。美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病協(xié)會(ACC)建議,應(yīng)對所有接受PCI術(shù)的患者進行二級預(yù)防,包括抗血栓、預(yù)防再狹窄、針對延緩動脈硬化的調(diào)脂、控制糖尿病和高血壓、戒煙等。雖然患者在住院期間已將最嚴重的健康問題有效處理,但患者在出院后受多種因素影響導(dǎo)致遵醫(yī)行為下降而出現(xiàn)許多健康問題,故患者出院后必須給予延續(xù)性護理。本研究專職護士能準確評估患者健康知識掌握情況,定期督促其自覺學(xué)習(xí)相關(guān)疾病康復(fù)知識,多次及時提醒其改變不良生活方式,而有效的延續(xù)性護理對提高遵醫(yī)行為、促進身心康復(fù)、改善預(yù)后有重要意義。本研究大部分患者來自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、山區(qū),在當?shù)責o法購買到氯吡格雷,尤其是替格瑞洛,專職護士充分評估患者的家庭情況,主動與主治醫(yī)師溝通,對無法購藥患者采用快遞等方式讓其及時服用藥物。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者對延續(xù)性護理滿意度高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,在替格瑞洛尚未普及應(yīng)用的基層醫(yī)院,應(yīng)提倡對冠心病PCI術(shù)后患者進行基因檢測,并根據(jù)基因檢測結(jié)果指導(dǎo)患者服藥,實現(xiàn)精準治療,提高療效。此外,疾病康復(fù)知識及二級預(yù)防行為是影響冠心病PCI術(shù)后患者健康的重要因素,在出院后應(yīng)提倡采用專職護士專人管理進行延續(xù)性護理,能有效改善預(yù)后,提高滿意度,值得推廣應(yīng)用。