CA19-9明顯升高的IgG4相關(guān)性膽胰疾病1例報(bào)告

余樂(lè)樂(lè)， 熊 芳， 閭 軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病與腫瘤生物治療科， 北京 100069

隨著近年來(lái)IgG4相關(guān)性疾病 (immunoglobulin G4 related systemic disease，IgG4-RD) 概念的提出，該類疾病以組織中大量 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化及閉塞性靜脈炎為主要病理特征，可以累及多種器官或組織[1]。IgG4相關(guān)性膽胰疾病主要包括IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎、IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎等。部分IgG4相關(guān)性膽胰疾病患者可見(jiàn)CA19-9升高，但數(shù)值一般不超過(guò)500 U/ml，現(xiàn)將本院收治的1例CA19-9明顯升高的IgG4相關(guān)性膽胰疾病臨床診治報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，71歲，因“尿黃、間斷尿黃1年余，加重1個(gè)月余?！庇?019年7月30日收入本院?；颊?年余前出現(xiàn)深黃色尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肝功能異常(具體不詳)，予保肝等治療好轉(zhuǎn)出院，后再次出現(xiàn)尿黃，完善相關(guān)檢查，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為Ig4相關(guān)性膽管炎，未予特殊治療。2019年3月患者查肝功能示：GGT 2322 U/L,ALT 85 U/L,AST 133 U/L,膽紅素正常，開(kāi)始口服雙環(huán)醇、熊去氧膽酸片治療。1個(gè)月余前再次發(fā)現(xiàn)尿黃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肝功能示：GGT 2258 U/L,ALT 149 U/L,AST 288 U/L,ALP 736 U/L,TBil 39.2 μmol/L,DBil 22 μmol/L。予保肝治療后，TBil水平升至90 μmol/L。腹部B超示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位。本次入院后查體：皮膚鞏膜重度黃染，腹部平坦，無(wú)壓痛反跳痛。肝肋緣下未觸及，右上腹部深壓患者覺(jué)不適， Murphy征陰性，肝區(qū)無(wú)明顯叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示血、尿、便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。肝功能: ALT 111.2 U/L，AST 202.8 U/L，TBil 134.8 μmol/L，DBil 93.4 μmol/L。IgG亞類4項(xiàng)(2019-07-31)：lgG1 16 g/L，lgG2 4.28 g/L，lgG3 0.464 g/L，lgG4 13.6 g/L。腫瘤標(biāo)志物(2019-07-31)：CA 19-9>1000 U/ml。磁共振胰膽管造影(MRCP)+單臟器薄層掃描(2019-07-31)：MRCP示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部膽管狹窄。膽總管寬約6 mm，內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)改變(圖1a)。上腹部+下腹部+盆腔CT增強(qiáng)掃描(2019-08-02)示：胰腺尾部萎縮，體部飽滿，增強(qiáng)后三期漸進(jìn)性強(qiáng)化，胰腺周圍包膜增厚，呈臘腸樣改變(圖1b～d)。檢查所見(jiàn)：(1)IgG4相關(guān)性膽管炎，提示自身免疫性胰腺炎，建議治療后復(fù)查；(2)膽囊結(jié)石，膽囊炎；(3)脾靜脈血栓；(4)前列腺鈣化；(5)動(dòng)脈硬化。初步診斷：Ig4相關(guān)性膽胰疾病。

注：a，MRCP檢查結(jié)果； b～d，腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果。

患者入院后完善相關(guān)檢查，考慮IgG4相關(guān)性膽胰疾病，經(jīng)肝病免疫科會(huì)診，2019年8月8日-20日予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注治療，1次/d。21日改為醋酸甲潑尼龍片40 mg 口服，1次/d，同時(shí)予保肝、抑酸、補(bǔ)鈣等治療。患者黃疸及IgG4水平明顯下降，9月19日改為醋酸甲潑尼龍劑量調(diào)整為35 mg 口服，1次/d。后醋酸甲潑尼龍規(guī)律減量，現(xiàn)20 mg 口服,1次/d。

患者予以激素治療，輔以保肝抑酸對(duì)癥治療后，于8月19日復(fù)查肝功能提示ALT、AST均降至正常，膽紅素較前下降，于9月5日復(fù)查肝功能基本降至正常。8月21日復(fù)查lgG4降至6.7 g/L，并連續(xù)隨訪lgG4水平均保持正常。值得注意的是，本例患者腫瘤標(biāo)志物CA19-9水平明顯升高，7月31日測(cè)腫瘤標(biāo)志物提示CA19-9>1000 U/ml，經(jīng)保肝、抑酸對(duì)癥治療及靜脈應(yīng)用激素后2周，于8月21日復(fù)查CA19-9已降至546.6 U/ml。患者出院后持續(xù)口服激素治療，11月15日復(fù)查CA19-9為89.97 U/ml。12月16日復(fù)查CA19-9為29.97 U/ml，恢復(fù)正常?；颊吣壳耙话闱闆r可，肝功能檢查提示轉(zhuǎn)氨酶/膽紅素正常，CA19-9水平正常，lgG4水平正常。

2 討論

IgG4-RD是一種新發(fā)現(xiàn)的累及多系統(tǒng)的纖維炎癥性病變，可累及幾乎所有器官，最常見(jiàn)的部位包括涎腺、胰腺、膽道及甲狀腺，各個(gè)器官病變可同時(shí)或相繼出現(xiàn)，在我國(guó)以胰腺、涎腺及膽道病變?yōu)橹?，且多存在多器官受累。IgG4-RD在膽胰系統(tǒng)的常見(jiàn)表現(xiàn)為IgG4相關(guān)硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎[1-2]。IgG4相關(guān)硬化性膽管炎臨床常表現(xiàn)為梗阻性黃疸，輔助檢查可見(jiàn)膽管占位性病變，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管和周圍組織瘤塊樣增生、膽道狹窄等。IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎是一種慢性胰腺炎，臨床多表現(xiàn)為無(wú)痛性梗阻性黃疽、乏力及體質(zhì)量減輕，典型影像學(xué) CT 或 MRI 檢查可見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[大伴延遲強(qiáng)化，有時(shí)可出現(xiàn)胰周低密度環(huán)，膽道造影示長(zhǎng)段主胰管不規(guī)則狹窄，不伴有遠(yuǎn)端擴(kuò)張[3]。而IgG4相關(guān)性膽胰疾病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且發(fā)病率低，與胰腺癌、膽管癌、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病影像學(xué)特征十分相似，導(dǎo)致臨床工作中誤診誤治時(shí)有發(fā)生。

目前，IgG4-RD推薦的治療劑量為潑尼松0.6mg-1·kg-1·d-1，維持2～4周，每周減量5 mg，繼而減量至5 mg/d維持3～6個(gè)月，小劑量(2.5～5 mg/d) 維持。本例患者靜脈輸注40 mg甲強(qiáng)龍2周后改為口服醋酸甲潑尼龍片，維持1個(gè)月后調(diào)整劑量為35 mg。隨訪繼續(xù)監(jiān)測(cè)血清 IgG4水平、生物化學(xué)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，激素治療的效果及疾病的復(fù)發(fā)。

血清中的腫瘤標(biāo)志物CA19-9屬于胃腸道腫瘤相關(guān)抗原，其升高多見(jiàn)于消化道腫瘤，有助于胰腺癌、大腸及直腸癌的診斷。除上述腫瘤外，在膽管結(jié)石、膽管炎等良性疾病中亦可見(jiàn)CA19-9升高[4]。IgG4相關(guān)硬化性膽管炎患者中多合并CA19-9升高，但一般定量數(shù)值不超過(guò)500 U/ml[5]，本例患者CA19-9明顯升高，超過(guò)檢測(cè)值上限(>1000 U/ml)，且數(shù)值水平隨應(yīng)用激素治療后明顯下降。

綜上，本例CA19-9水平明顯升高的IgG4 相關(guān)性膽胰疾病患者，經(jīng)過(guò)激素治療明顯有效?；颊逤A19-9水平明顯升高，需高度懷疑膽管癌和胰腺癌的可能，然本例患者病情是一個(gè)慢性進(jìn)展的過(guò)程，同時(shí)合并自身免疫性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，這種情況需考慮到IgG4-RD, 同時(shí)患者對(duì)激素治療的有效性也支持IgG4-RD的診斷。因此臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)IgG4-RD的認(rèn)識(shí)，即使CA19-9水平明顯升高的梗阻性黃疸患者，如果存在無(wú)法解釋的胰腺疾病，需提高對(duì)IgG4-RD的懷疑，同樣需考慮到IgG4 相關(guān)性膽胰疾病的診斷，避免漏診誤診。