鄭州市某綜合醫(yī)院ICU患者病原菌感染的監(jiān)測(cè)與分析

郭娟，劉瑋瑋，李瑩瑩

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州 450003)

重癥醫(yī)學(xué)科住院患者病情普遍危重，且通常合并多種并發(fā)癥，患者免疫力普遍低下，同時(shí)因診治需求常進(jìn)行侵襲性操作，因此ICU患者獲得性感染的發(fā)生率明顯較高[1]。我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，為了解本院乃至本地區(qū)ICU細(xì)菌感染情況與分布規(guī)律，本研究回顧性調(diào)查本院5年間ICU患者的病例資料，旨在降低醫(yī)院感染發(fā)生率、提高醫(yī)療質(zhì)量，為ICU患者的治療和臨床醫(yī)生使用抗生素提供參考。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集2014年1月1日—2018年12月31日本院ICU所有住院患者送檢的各類(lèi)標(biāo)本，包括血液、尿液、痰液、導(dǎo)管尖端、灌洗液、引流液等。剔除相同患者同一部位所取重復(fù)菌株。送檢標(biāo)本按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行接種和分離培養(yǎng)。

1.2 藥物實(shí)驗(yàn)

采用VITEK2 Compact對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全自動(dòng)微生物分析，藥物敏感實(shí)驗(yàn)紙片由法國(guó)梅里埃公司提供。

1.3 數(shù)據(jù)處理

利用WHONET 5.5軟件進(jìn)行細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 ICU感染部位分布

5年我院ICU住院患者醫(yī)院感染標(biāo)本共檢出陽(yáng)性標(biāo)本1279例，其中痰液標(biāo)本772例(60.36%)，外周血標(biāo)本122例(9.54%)，尿液104例(8.13%)，導(dǎo)管血46例(3.60%)，詳見(jiàn)表1。

2.2 ICU感染病原菌檢出情況

我院ICU共檢出1279株病原菌，其中革蘭陰性桿菌953株(74.51%)，革蘭陽(yáng)性菌175株(13.68%)，真菌151株(11.81%)。分離的革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌247株(19.31%)，其次是銅綠假單胞菌206株(16.11%)和肺炎克雷伯菌163株(12.74%)；分離的革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌64株(5.00%)，其次為屎腸球菌50株(13.91%)和肺炎鏈球菌25株(1.95%)；分離的真菌中白色念珠菌61株(4.77%)，熱帶念珠菌53株(4.14%)，詳見(jiàn)表2。

2.3 ICU感染病原菌耐藥情況

對(duì)我院ICU檢出的主要3種革蘭陰性菌鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌耐藥率，詳細(xì)結(jié)果數(shù)據(jù)分析見(jiàn)表3。三種主要的革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 2014—2018年ICU住院患者醫(yī)院感染標(biāo)本來(lái)源

3 討論

通常ICU住院患者的特點(diǎn)是病情較重、免疫力低下，各種侵入性操作如留置管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、導(dǎo)管等導(dǎo)致患者感染率居高不下，其次超廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的使用也會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生[2-3]。本文研究發(fā)現(xiàn)ICU患者感染的陽(yáng)性標(biāo)本以痰液標(biāo)本居多，其次外周血標(biāo)本，這與已報(bào)道的文獻(xiàn)基本一致[4]。

革蘭陰性桿菌是多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房感染的病原菌，這和我院調(diào)查情況基本相同。如何防范醫(yī)院感染發(fā)生及防控感染性疾病成為當(dāng)前醫(yī)院主要任務(wù)[5]。居于革蘭陰性菌中首位的鮑曼不動(dòng)桿菌，其特點(diǎn)是易發(fā)于免疫缺陷的患者，可引起患者嚴(yán)重感染，治療過(guò)程困難，且患者死亡率高。本文調(diào)查結(jié)果顯示，我院ICU的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)的抗菌藥物有較高的耐藥性，對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松完全耐藥，對(duì)二至四代頭孢菌素類(lèi)藥物的耐藥率基本在43.0%～98.15%，對(duì)加酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率達(dá)到43.06%和96.8%，其對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素阿米卡星的耐藥性63.93%，對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率達(dá)90%左右，耐藥性調(diào)查結(jié)果與本院院內(nèi)感染結(jié)果相比顯著提升[6]，目前檢測(cè)出我院ICU的鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)米諾環(huán)素較為敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌已產(chǎn)生多重耐藥性，提示ICU臨床醫(yī)生要慎用抗菌藥物，避免致病菌耐藥的產(chǎn)生，尤其是多藥耐藥和高度耐藥菌株的出現(xiàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率基本上都＞33%，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率達(dá)35%，與黃偉麗等[7]的報(bào)告2.15%相差甚遠(yuǎn)，與2013年我院的肺炎克雷伯菌對(duì)之完全敏感的報(bào)道[8]相比也顯著提升。提示我院ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率結(jié)果讓人擔(dān)憂(yōu)。我院的銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率為5.31%，低于郭霞報(bào)道的8.8%～10.2%[9]，與國(guó)內(nèi)CHINET報(bào)告數(shù)據(jù)相近[10]。但是，檢出的銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素具有較高的耐藥性，對(duì)頭孢噻肟完全耐藥，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)中的左氧氟沙星，環(huán)丙沙星耐藥率＞30%，目前僅對(duì)多黏菌素B完全敏感。ICU來(lái)源的銅綠假單胞菌對(duì)常用抗生素的耐藥率均高于本文作者之前報(bào)道過(guò)的非ICU來(lái)源菌株[6]。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，文獻(xiàn)資料大多數(shù)認(rèn)為多重耐藥銅綠假單胞菌的出現(xiàn)是與多種耐藥機(jī)制共同作用有關(guān)，如對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥的原因大多與細(xì)菌外膜泵出系統(tǒng)異常和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶改變相關(guān)，β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)耐藥原因基本上與β-內(nèi)酰胺酶異常產(chǎn)生和外膜泵出系統(tǒng)有關(guān)等[11-12]。

表2 2014—2018年ICU感染病原菌分布

表3 2014—2018年ICU主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 2014—2018年ICU主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

金黃色葡萄球菌是本次調(diào)查ICU住院患者感染的主要革蘭陽(yáng)性致病菌，這與姜海明的報(bào)道一致[13]。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，MRSA的檢出率和感染率的報(bào)道也在不斷增加。很多文獻(xiàn)資料提示其已產(chǎn)生很?chē)?yán)重的耐藥性，這給廣大臨床醫(yī)生的診治帶來(lái)不少困擾，現(xiàn)在金黃色葡萄球菌已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)耐藥性監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)[14]。我院檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物的耐藥率均比較高，對(duì)青霉素耐藥率＞90%。對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替加環(huán)素均完全敏感。雖然新糖肽抗菌藥萬(wàn)古霉素和考替拉寧對(duì)金黃色葡萄球菌感染最有效，但臨床醫(yī)生不能把萬(wàn)古霉素作為金黃色葡萄球菌感染首選和常規(guī)用藥，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)萬(wàn)古霉素中介及耐藥金黃色葡萄球菌就會(huì)導(dǎo)致無(wú)藥可用。

調(diào)查結(jié)果顯示屎腸球菌和肺炎鏈球菌藥敏結(jié)果不容樂(lè)觀，屎腸球菌對(duì)常見(jiàn)抗生素如左氧氟沙星、紅霉素、環(huán)丙沙星、青霉素、氨芐西林、高濃度慶大霉素完全耐藥。隨著大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的廣泛應(yīng)用，耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的肺炎鏈球菌在迅速增加。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)我院ICU肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥率為94.74%，對(duì)臨床上較為常用的阿奇霉素的耐藥率87.5%，這些藥物已經(jīng)不適合臨床肺炎鏈球菌感染治療。三種主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗生素均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。目前，萬(wàn)古霉素仍是對(duì)抗患者葡萄球菌嚴(yán)重感染的最有效藥物。

綜上所述，我院ICU患者醫(yī)院感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，且大多來(lái)源于痰標(biāo)本，藥敏試驗(yàn)顯示ICU病原菌耐藥率普遍較高，且治療起來(lái)十分困難。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕，盡量減少對(duì)ICU患者不必要的操作與治療，根據(jù)患者具體情況合理規(guī)范使用抗生素，加強(qiáng)規(guī)范消毒與洗手制度，做好患者的隔離保護(hù)減少交叉感染的機(jī)會(huì)，從而有效降低ICU醫(yī)院感染發(fā)病率。