某三甲醫(yī)院主要革蘭陽性菌臨床分布及耐藥性分析

鄭遠明，畢曉英，周杰

(大連市友誼醫(yī)院，大連 116001)

革蘭陽性菌，是將微生物進行革蘭染色，從而進行顏色區(qū)分，顏色呈藍色或紫色的一個種類的細菌。臨床上常見的革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，屎腸球菌等[1]。革蘭陽性菌雖不像革蘭陰性細菌那樣在臨床上常見，但也一直處于居高不下的狀態(tài)，60年代已經(jīng)證實菌株耐藥率高與抗生素消耗有關(guān)[2]。由于臨床上抗菌藥物的使用不當(dāng)，使革蘭陽性菌一直處于高度耐藥的情況，尤其是金黃色葡萄球菌。本研究對2018年友誼醫(yī)院的革蘭陽性菌及其耐藥率進行統(tǒng)計分析，希望對臨床針對革蘭陽性菌的用藥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

分別收集2018年1月—2018年12月從大連市友誼醫(yī)院各個臨床科室送檢的感染性標(biāo)本，主要包括：尿液、痰液、全血、濃汁、分泌物、引流液、腹水等分離出的革蘭陽性菌，共324株。藥敏質(zhì)控對照菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213，腸球菌ATCC29212，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.2 儀器與試劑

電熱恒溫培養(yǎng)箱為上海新苗醫(yī)療器械制造有限公司，全自動微生物分析系統(tǒng)VITEK-2和BACT ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀及其培養(yǎng)瓶和菌株鑒定及MIC法藥敏試劑為法國BIOMERIEUX公司產(chǎn)品。哥倫比亞血瓊脂、伊紅美藍瓊脂、MH藥敏瓊脂培養(yǎng)平板及替考拉寧藥敏紙片來源Oxoid公司。

1.3 細菌鑒定與體外藥敏試驗

按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)相關(guān)要求進行分離培養(yǎng)，通過辨別菌落形態(tài)、氣味、革蘭染色和全自動微生物分析系統(tǒng)VITEK-2等多種方法對菌種進行鑒定。用K-B紙片擴散法和MIC法檢測其耐藥性，根據(jù)2018年臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)指導(dǎo)原則判讀細菌耐藥性。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用處理WHONET 5.6統(tǒng)計分析比較菌株對不同抗菌藥物的耐藥性。SPSS19.0軟件，進行卡方檢驗，計算卡方值(x2)，以P＜0.005具有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陽性細菌科室分布情況

重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科(16.05%)和泌尿外科(16.36%)居首位，老年病科(9.57%)、NICU病房(8.33%)、普外科(8.33%)，骨外科(7.72%)和肝膽外科(5.25%)相對較多。其余科室的占比均≤5%。金黃色葡萄球菌主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科，老年病科和骨外科。屎腸球菌也主要來源于重癥醫(yī)學(xué)科。而表皮葡萄球菌主要來源于普外科，糞腸球菌主要來源于泌尿外科，詳情參考表1。

2.2 革蘭陽性菌的標(biāo)本來源

在所有標(biāo)本中，以尿液分離出來的菌株數(shù)量最多(32.1%)，其次為痰液(19.14%)，濃汁(14.5%)，分泌物(11.7%)。其余的標(biāo)本來源占比均不超過百分之十。金黃色葡萄球菌主要來源于痰液，其次來源于濃汁和分泌物。屎腸球菌和糞腸球菌主要來源于尿液，其中屎腸球菌從尿液分離出來的更多，約為糞腸球菌的兩倍。而表皮葡萄球菌主要來源于全血標(biāo)本，詳情參考表2。

2.3 葡萄球菌耐藥性分析

所有葡萄球菌對萬古霉素和達福普汀的耐藥率均為0，而對青霉素G的耐藥率很高，尤其是金黃色葡萄球菌(92.5%)。其中金黃色葡萄球菌不僅對萬古霉素和達福普汀無耐藥現(xiàn)象，還對替考拉寧也無耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)，其次對紅霉素的耐藥率也很高(64.9%)。而表皮葡萄球菌除了對青霉素G有很高的耐藥率(90.2%)，對苯唑西林(69%)、左旋氧氟沙星(60.7%)和紅霉素(73.8%)的耐藥率也超過了50%，并且表皮葡萄球菌對替加環(huán)素也100%敏感，其他抗生素耐藥率詳情參考表3。

表1 革蘭陽性菌的科室分布

2.4 腸球菌的耐藥性分析

所有腸球菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素還有替加環(huán)素均100%敏感，并且不管是糞腸球菌還是屎腸球菌對紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均＞50%。其中屎腸球菌的耐藥情況更嚴重，除了紅霉素和四環(huán)素，對青霉素G(95.2%)、氨芐西林(95.2%)、環(huán)丙沙星(92.9%)、左旋氧氟沙星(92.9%)、莫西沙星(92.9%)和呋喃妥因(80%)等抗生素的耐藥率較高。而相比糞腸球菌的耐藥情況稍微好一些，對氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素都是100%的敏感。對其他抗生素的耐藥率也不超過40%，詳情參考表4。

表2 革蘭陽性菌的標(biāo)本來源分布

2.5 葡萄球菌的相關(guān)性分析

從數(shù)據(jù)分析可得，苯唑西林、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對上述藥物的耐藥性的形成有一定的相關(guān)性。而這兩種葡萄球菌針對其他藥物耐藥性的形成根據(jù)友誼醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)來看，并不具有相關(guān)性，詳情參考表5。

2.6 腸球菌的相關(guān)性分析

可以得出糞腸球菌與屎腸球菌在青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因等藥物的耐藥相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，即根據(jù)現(xiàn)有樣本信息，可以認為該醫(yī)院糞腸球菌與屎腸球菌對這幾種藥耐藥性的形成有一定相關(guān)性。詳情參考表6。

3 討論

目前為止能查到的最早關(guān)于革蘭陽性菌耐藥情況的文獻是在1995年，當(dāng)時文獻記載并未出現(xiàn)耐藥菌株[1]。但是據(jù)記載在20世紀60年代，就出現(xiàn)了“超級細菌”即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[2]。之間間隔這么多年，革蘭陽性菌的耐藥情況并未引起重視，且也無多嚴重的變化。直到最近可查的2002年，才有記載出現(xiàn)革蘭陽性菌的耐藥菌株，且此時耐藥情況已是十分嚴重，文獻顯示此時的革蘭陽性菌株對青霉素的耐藥情況最為嚴重，其余抗生素還未出現(xiàn)耐藥情況，可能與當(dāng)時抗生素的種類還未研發(fā)出像今天這樣繁多有關(guān)，抗生素較單一[3]。

表3 葡萄球菌的耐藥率(%)

本次研究中，革蘭陽性菌檢出率最高的科室主要在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科和泌尿外科，根據(jù)病情有關(guān)，也跟病人此時的體質(zhì)和免疫力及耐藥機制都有一定的相關(guān)性，居住在這種科室的患者身體多器官多系統(tǒng)受損，免疫功能下降，人體身上的正常菌群以及自身的微生物作為條件致病菌導(dǎo)致感染的發(fā)生。其次是普外科、老年病科和NICU科查出的革蘭陽性菌也略高，想必和病人的年齡，病情的嚴重程度以及老年患者免疫力低下有一定的相關(guān)性，后兩個科室居住的患者通常都免疫力低下，器官衰老退化，并且大多都有慢性疾病，且可能并不是一種疾病，這種幾種病情相交導(dǎo)致治療復(fù)雜化，機體多器官多受損嚴重。據(jù)了解老年人中41～60歲病人感染最高為28.8%，且其病種涉及較廣；＞61歲的病人感染率亦較高[4]。在所有標(biāo)本來源中，從尿液分離出來的革蘭陽性菌是最高的，其次為痰液、濃汁和分泌物的革蘭陽性菌的檢出率也略高，與標(biāo)本來源的部位有關(guān)，還有其存在部位為細菌生產(chǎn)繁殖提供了相應(yīng)的生存環(huán)境，故檢出率較高。而在所有的標(biāo)本中，尿液的糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率是最高的，符合細菌的生長環(huán)境[5]。金黃色葡萄球菌在痰液中檢出率最高，除了在臨床標(biāo)本收集中，痰液的收集儲存量是最多的以外，也可以看出金黃色葡萄球菌主要生長繁殖在呼吸道等器官中[6]。而表皮葡萄球菌是人體皮膚正常菌群，其檢出率在血培養(yǎng)和濃汁中最高，估計標(biāo)本污染的可能性大，提示需要加強臨床血培養(yǎng)和濃汁的正確采集，同時需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，也不排除其為條件致病菌。雖然本院每年革蘭陰性菌數(shù)是革蘭陽性菌4～5倍[7]，本次研究中的陽性菌還是很有積極意義的。

在革蘭陽性菌對所有藥物耐藥率的統(tǒng)計中，對青霉素G和紅霉素的耐藥率是最高的。青霉素G主要是通過對細菌細胞壁進行代謝干擾，引起細菌的形態(tài)變化而發(fā)揮作用的，之所以會產(chǎn)生耐藥主要是細菌產(chǎn)生了滅活酶—青霉素酶，或與青霉素結(jié)合蛋白的改變和作用靶位的改變。而紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過抑制細菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮作用，主要也是通過改變作用靶位而產(chǎn)生耐藥性[8]。

表4 腸球菌的耐藥率(%)

表5 葡萄球菌的相關(guān)性分析

表6 腸球菌的相關(guān)性分析

革蘭陽性細菌中對抗生素耐藥性最嚴重的細菌是金黃色葡萄球菌。無論國內(nèi)外，金黃色葡萄球菌對多種抗生素的耐藥率均高于其他革蘭陽性菌對所檢測抗生素的耐藥率[9]。對所測的十六種抗生素中，除了萬古霉素、替考拉寧、達福普汀和替加環(huán)素這四種抗生素有100%的敏感率外，幾乎對剩下的抗生素都有一定的耐藥性，且對青霉素G(92.5%)和紅霉素(64.9%)的耐藥率已經(jīng)超過了50%，對剩下的抗生素耐藥率即使未超過50%，但據(jù)數(shù)據(jù)顯示情況也不容樂觀，需謹慎對待。結(jié)果也顯示金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、達福普汀和替加環(huán)素敏感率很高，幾乎達到100%的敏感，其中萬古霉素和替考拉寧屬于多肽類抗生素，可能與多肽類抗生素作用機制有關(guān)，且臨床上，只有在嚴重感染時才會使用這兩種抗生素，也可能與使用的頻率有關(guān)。

表皮葡萄球菌，除了對青霉素G(90.2%)和紅霉素(73.8%)的耐藥率很高外，對左旋氧氟沙星(60.7%)環(huán)丙沙星(47.5%)的耐藥率也較高，應(yīng)值得注意。此外，表皮葡萄球菌對利奈唑胺的敏感率也很高，可能是因為利奈唑胺嚴格意義上來說屬于噁唑烷酮類抗生素，是人工合成的藥物，作用方式和作用部位獨特，所以不易誘導(dǎo)細菌耐藥性的產(chǎn)生，在臨床用藥上有一定的作用[10]。

腸球菌也是醫(yī)院感染細菌中主要的一類，最常見的為屎腸球菌和糞腸球菌[11]。而其中屎腸球菌的耐藥性更嚴重一些，對多種抗生素耐藥且耐藥率比糞腸球菌的耐藥率要高一些。而糞腸球菌對紅霉素(71.7%)和四環(huán)素(84.4%)的耐藥率高一些除外，其余所測的抗生素的耐藥率都保持在樂觀的情況。結(jié)果顯示，對屎腸球菌敏感率較高的抗生素藥物有高濃度慶大霉素，高濃度鏈霉素和替加環(huán)素等，其余抗生素的耐藥率都不容樂觀，據(jù)研究顯示，屎腸球菌和糞腸球菌耐藥率區(qū)別很大的原因是，屎腸球菌可產(chǎn)生含有毒力因子和耐藥相關(guān)蛋白的膜囊泡[12]，故有這種膜囊泡的防護和毒力因子的作用，對多種抗生素的耐藥率要高一些。故以上兩種腸球菌應(yīng)長期監(jiān)測，以便于臨床用藥提供參考依據(jù)。

相關(guān)性結(jié)果顯示，苯唑西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星對于葡萄球菌的耐藥性的形成存在正相關(guān)性，苯唑西林為窄譜半合成青霉素，對革蘭陽性球菌有抗菌活性，不易被β-內(nèi)酰胺酶破壞，對金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等有較強的抗菌活性，尤其是產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌[13]，所以在臨床上使用頻率很高，且應(yīng)用廣泛，所以容易由于藥物濫用導(dǎo)致耐藥性提高。除苯唑西林以外，環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星都屬于氟喹諾酮類化合物，都屬于廣譜抗生素，而且對革蘭陰性菌的藥效明顯優(yōu)于對革蘭陽性菌的藥效，通常作為廣譜抗生素，會廣泛應(yīng)用且用藥時間長，也有可能是形成葡萄球菌耐藥性的原因。青霉素G、氨芐西林都屬于青霉素類抗生素，對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和腸球菌都具有較強的抗菌作用，但是大腸埃希菌等因部分菌株產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故存在不同程度的耐藥菌[14]。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星和莫西沙星都屬于氟喹諾酮類化合物，早年第一代氟喹諾酮類的抗生素僅用于尿路感染，而這三種已經(jīng)是第三代和第四代抗生素，雖然應(yīng)用范圍廣泛，但主要作用靶位都是在細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，僅少數(shù)學(xué)者認為有質(zhì)粒介導(dǎo)所致的耐藥性，且本類藥品之間存在交叉耐藥性[15]，故在腸球菌耐藥性相關(guān)性的分析中，有三種喹諾酮類的抗生素都呈正相關(guān)。呋喃妥因廣泛用于治療泌尿系感染疾病，在臨床治療中使用頻繁且沿用至今，故與腸球菌的耐藥性呈正相關(guān)。

細菌耐藥檢測是為了了解細菌對臨床常用藥物的耐藥變遷[16]，更是為了控制抗生素藥物在臨床上的使用頻度，以免出現(xiàn)更多耐藥率更高的“超級細菌”，有研究報道[17]，藥物的耐藥性與該藥的使用量成正相關(guān)，減少使用后敏感性會逐漸回升，故細菌耐藥檢測有一定的必要性。細菌耐藥在不同時間不同地區(qū)有較大的區(qū)別，故應(yīng)進行長期的耐藥監(jiān)測，更及時更準(zhǔn)確地為臨床用藥提供幫助。

4 結(jié)論

綜上所述，友誼醫(yī)院的革蘭陽性細菌的耐藥情況不容樂觀，需臨床更加規(guī)范地用藥，避免藥物濫用情況的出現(xiàn)，同時需根據(jù)患者的實際情況加以用藥，更要做好對患者的藥物敏感試驗，做到個體化治療。