心血管疾病患者內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性與失眠癥狀的關(guān)系研究

黃柳，張希，蔡春鳳

睡眠的質(zhì)量和數(shù)量對(duì)人的心理和生理功能有著顯著影響。研究表明睡眠會(huì)對(duì)包括心血管疾病在內(nèi)的各種疾病狀況產(chǎn)生影響［1］，應(yīng)將睡眠障礙納入影響心血管疾病的前十大危險(xiǎn)因素［2］。盡管睡眠對(duì)心血管疾病的潛在致病機(jī)制仍不清楚，但已證實(shí)焦慮敏感性等心理社會(huì)因素對(duì)睡眠和應(yīng)激反應(yīng)有重要影響［3］。對(duì)健康成年人和心血管疾病患者的研究表明焦慮與睡眠障礙經(jīng)常同時(shí)發(fā)生［4］。研究人員提出睡眠障礙和焦慮之間存在雙向關(guān)系［5］。實(shí)證研究表明，焦慮敏感性可能是將焦慮和睡眠相關(guān)問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)的一個(gè)關(guān)鍵因素［6］。研究者認(rèn)為“內(nèi)感覺(jué)意識(shí)”是最能闡述身心研究中常用結(jié)構(gòu)的科學(xué)術(shù)語(yǔ)［7］。研究和模型已將內(nèi)感覺(jué)障礙與心臟病、睡眠障礙等健康狀況及各種非特異性疾?。ㄈ缙?、頭暈、疼痛和頭痛）聯(lián)系起來(lái)［8］。有證據(jù)表明，焦慮癥的特點(diǎn)是內(nèi)感覺(jué)異常［9］。性別是一種與個(gè)體差異相關(guān)，可以放大恐懼和其他焦慮反應(yīng)的結(jié)構(gòu)［10］。與健康人相比，廣泛性焦慮癥患者會(huì)出現(xiàn)睡眠時(shí)間延遲、睡眠時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量低、睡眠時(shí)覺(jué)醒次數(shù)增加［11］。焦慮敏感性與焦慮和失眠癥狀都呈正相關(guān)［12］。因此，了解可能導(dǎo)致失眠癥狀的因素如內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性等，尤其是成年心血管疾病患者，可能會(huì)為將來(lái)改善其睡眠質(zhì)量的干預(yù)工作提供理論依據(jù)，并可能提高其生活質(zhì)量。

總之，焦慮敏感性與同時(shí)發(fā)生的焦慮和內(nèi)感覺(jué)障礙有關(guān)，而且焦慮敏感性、內(nèi)感覺(jué)與睡眠障礙相關(guān)。然而，目前尚缺乏研究去探討焦慮敏感性、內(nèi)感覺(jué)意識(shí)及失眠癥狀三者之間復(fù)雜的關(guān)系。因此，本研究旨在描述不同性別、年齡、診斷亞組心血管疾病患者失眠癥狀的差異，探討心血管疾病患者內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性、失眠癥狀之間的關(guān)系，以及內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性對(duì)心血管疾病患者失眠癥狀的相對(duì)貢獻(xiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用方便抽樣，2019年10—12月從某市一家三級(jí)甲等醫(yī)院的心血管內(nèi)科住院部抽取170例患有心血管疾病的成年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～75歲；（2）主要診斷為高血壓、心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、充血性心力衰竭；（3）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在18歲之前患有心血管疾??；（2）有嚴(yán)重精神疾病，如精神分裂癥、雙相情感障礙；（3）有影響睡眠的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癡呆癥；（4）正在服用抗焦慮藥物且有副作用，如嗜睡等。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究方法對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 調(diào)查工具 （1）自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭月收入、疾病類型。（2）內(nèi)感覺(jué)意識(shí)問(wèn)卷（Interoceptive Awareness Questionnaire，IAQ）：由 VAN DEN BERGH等［13］編制，旨在評(píng)估對(duì)身體狀態(tài)和過(guò)程的感知。該問(wèn)卷分為對(duì)中性身體感覺(jué)的意識(shí)和對(duì)不愉快身體感覺(jué)2個(gè)維度，共有19個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分代表“從不”，5分代表“總是”，分?jǐn)?shù)越高，越能反映內(nèi)感覺(jué)。本研究使用的是中文版IAQ，研究者對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行翻譯和文化調(diào)適，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果表明具有較好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)在一致性，其Cronbach'sα系數(shù)為0.85。（3）焦慮敏感指數(shù)量表-3（Anxiety Sensitivity Index-3，ASI-3）：由TAYLOR等［14］編制，其中文版由王雷等［15］于2014年修訂完成。該量表包括認(rèn)知關(guān)注、身體關(guān)注和社會(huì)關(guān)注3個(gè)分量表，每個(gè)分量表有6個(gè)條目，共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分代表非常少，4分代表非常多，總分為0～72分。量表 Cronbach'sα系數(shù)為 0.8～0.9［6］，在本研究中的Cronbach'sα系數(shù)為0.88。（4）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）：該量表可測(cè)量患者失眠的嚴(yán)重程度，1993年由BASTIEN等［16］編制，由入睡困難、睡眠維持困難、早醒、對(duì)睡眠的滿意度、睡眠干擾、睡眠問(wèn)題引起的損害和由睡眠問(wèn)題引起的焦慮程度7個(gè)條目組成。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.90～0.91。2010年我國(guó)香港學(xué)者將其改良引進(jìn)并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach'sα系數(shù)為0.81［17］。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目 0～4分，總分是0～28分，分?jǐn)?shù)越高表明失眠程度越嚴(yán)重。0～7分為無(wú)臨床意義的失眠；8～14分為輕度失眠；15～21分為中度失眠；22～28分為重度失眠。與睡眠日記測(cè)量的收斂效度r=0.54～0.59，與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度r=0.80，在社區(qū)人群中檢測(cè)失眠的靈敏度為86.1%、特異度為87.7%。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究者向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)介紹研究目的及意義、數(shù)據(jù)保密及匿名化處理等，征得其同意后，由研究者以統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)其認(rèn)真、據(jù)實(shí)作答。問(wèn)卷以匿名方式填寫，統(tǒng)一收回。無(wú)效問(wèn)卷的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）問(wèn)卷數(shù)據(jù)缺失回答條目≥5%；（2）問(wèn)卷單選題回答有多個(gè)選項(xiàng)、回答具有規(guī)律性、回答的選項(xiàng)一樣；（3）對(duì)相關(guān)問(wèn)題的回答有較多的自相矛盾；（4）不理解問(wèn)題的含義。本次研究共發(fā)放170份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷160份，有效回收率為94.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，心血管疾病患者失眠癥狀的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征心血管疾病患者ISI評(píng)分的比較 本研究中共納入160例患者，參與者的平均年齡為（57.3±12.8）歲，126例（78.8%）參與者經(jīng)歷失眠（ISI評(píng)分≥8分），其中，輕度失眠者63例（50.0%），中度失眠者53例（42.1%），嚴(yán)重失眠者10例（7.9%）。不同性別、疾病類型心血管疾病患者ISI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性及失眠癥狀的相關(guān)性分析 160例心血管疾病患者IAQ評(píng)分為（55.39±11.58）分，ASI-3評(píng) 分 為（34.76±16.35） 分，ISI評(píng) 分 為（12.36±6.38）分，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性與失眠癥狀呈線性正相關(guān)（P＜0.05），內(nèi)感覺(jué)意識(shí)與焦慮敏感性呈線性正相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 心血管疾病患者失眠癥狀影響因素的多元線性回歸分析 以ISI評(píng)分為因變量，以性別、疾病類型、IAQ評(píng)分及ASI-3評(píng)分為自變量（賦值見(jiàn)表3），進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，心血管疾病的類型對(duì)失眠癥狀有影響（b=1.410，P=0.003）。在控制性別和診斷亞型兩大變量后，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)（b=0.224，P＜0.001）和焦慮敏感性（b=0.216，P＜0.001）對(duì)失眠癥狀有影響。焦慮敏感性占總方差的30.3%，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)占總方差的16.0%，兩者共同解釋總方差的46.3%（見(jiàn)表4）。

表1 不同特征心血管疾病患者ISI評(píng)分的比較（分）Table 1 Comparison of ISI scores in cardiovascular disease patients with different characteristics in adults with cardiovascular disease

表2 心血管疾病患者內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性與失眠癥狀的相關(guān)性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of interoception awareness and anxiety sensitivity with insomnia symptoms in adults with cardiovascular disease

表3 心血管疾病患者失眠癥狀影響因素的多元線性回歸分析變量賦值Table 3 The assignment of independent variable for multiple linear regression analysis of influencing factors of insomnia symptoms in adults with cardiovascular disease

表4 心血管疾病患者失眠癥狀影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the factors possibly associated with insomnia symptoms in cardiovascular disease patients

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，女性更容易出現(xiàn)失眠癥狀，這與既往研究結(jié)果一致［18-19］。LI等［20］針對(duì)香港成年人失眠的研究發(fā)現(xiàn)失眠存在性別差異，亦有研究表明性別差異可能會(huì)貫穿整個(gè)生命過(guò)程［21］?？赡艿脑?yàn)椋c男性相比，女性更容易受到情緒及軀體癥狀的影響，尤其在面對(duì)生活壓力時(shí)，應(yīng)對(duì)方式與男性有較大的差異，這些都會(huì)導(dǎo)致女性更容易出現(xiàn)失眠。但是，睡眠質(zhì)量方面的性別差異研究缺乏一致性。有研究發(fā)現(xiàn)，在健康的年輕人和老年人中，睡眠質(zhì)量沒(méi)有性別差異［22］。因此，在心血管疾病患者中，性別和失眠之間的關(guān)系仍有待研究。

本研究結(jié)果顯示失眠率為78.8%，與之前研究結(jié)果一致。CORYELL等［23］研究發(fā)現(xiàn)37%的急性冠脈綜合征住院患者有失眠癥。巴西的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者的睡眠質(zhì)量受損率高達(dá)71.7%［24］。不同研究調(diào)查的患病率之間存在差異，可能是由于樣本不同或界值分?jǐn)?shù)（cut-off）不同，定義失眠的方法和獲得信息的方式不同也可能導(dǎo)致這種差異［18］。但是，研究一致表明，在心血管疾病患者中失眠的發(fā)生率較高。

本研究結(jié)果顯示，不同疾病類型心血管疾病患者失眠癥狀存在差異，可能與心血管疾病包含了從心絞痛到終末期心力衰竭且相互聯(lián)系的生物學(xué)譜系，并且隨著心血管疾病譜中單個(gè)疾病的進(jìn)展，疾病譜上的嚴(yán)重程度也隨之變化，從而導(dǎo)致不同的結(jié)局有關(guān)［25］。目前尚缺乏針對(duì)某種特定疾病類型心血管疾病患者失眠癥狀受社會(huì)人口學(xué)和心理社會(huì)因素影響的研究。因此，未來(lái)的研究應(yīng)側(cè)重于疾病特異性結(jié)果，從而為臨床管理和治療決策提供參考價(jià)值。

本研究使用自我報(bào)告工具調(diào)查內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性和失眠癥狀。研究表明，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)和焦慮敏感性均與失眠癥狀呈線性正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致［26-27］。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)53例慢性失眠患者的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮敏感性與睡眠相關(guān)的障礙和睡眠藥物的使用有關(guān)［28］。這可能是因?yàn)榻箲]敏感性高者對(duì)焦慮和恐懼的感覺(jué)有更高選擇性。因此，高水平焦慮敏感性的個(gè)體在入睡前更容易注意到這些感覺(jué)，可能會(huì)增加睡眠潛伏期，使入睡變得更加困難［29］。REISS［30］在1991年提出的“增強(qiáng)反應(yīng)性”假設(shè)是對(duì)高焦慮敏感性發(fā)生的一種可能解釋，即在壓力反應(yīng)中自動(dòng)反應(yīng)性更強(qiáng)的個(gè)體更容易對(duì)喚醒相關(guān)的身體感知產(chǎn)生擔(dān)憂。因此，焦慮敏感性也可能是睡前過(guò)度興奮和焦慮的一個(gè)影響因素，從而導(dǎo)致睡眠困難。此外，焦慮敏感性可能是失眠的維持因素，因而焦慮敏感性升高者在經(jīng)歷急性睡眠困難后更容易出現(xiàn)慢性失眠［26］。本研究結(jié)果提示，在改善患者失眠癥狀的過(guò)程中可以考慮焦慮敏感性這一特性。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)和焦慮敏感性之間存在中等強(qiáng)度的線性相關(guān)性（r=0.478）［31］。與既往研究一致，健康人群焦慮程度越高，通過(guò)心跳檢測(cè)準(zhǔn)確度評(píng)估的內(nèi)感覺(jué)意識(shí)越強(qiáng)烈［30］。因此，本研究結(jié)果表明對(duì)身體不正常的感覺(jué)意識(shí)（內(nèi)感覺(jué)）可能是焦慮的核心特征。焦慮和焦慮敏感性之間存在著密切關(guān)系，因此內(nèi)感覺(jué)意識(shí)與焦慮敏感性之間也存在著密切關(guān)系。在預(yù)測(cè)失眠癥狀方面，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)與焦慮敏感性之間存在相當(dāng)大的共同變異。多元線性回歸分析結(jié)果表明，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)和焦慮敏感性是心血管疾病患者失眠癥狀的重要影響因素。

性別、不同疾病類型心血管疾病患者失眠癥狀存在差異，所有的變量都被納入時(shí)，其進(jìn)入回歸方程，意味著性別和不同疾病類型對(duì)失眠癥狀有影響。而且人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量對(duì)失眠癥狀的影響還可能被其他變量所解釋，如研究證實(shí)失眠和焦慮敏感性的性別差異［20］，女性在使用內(nèi)感覺(jué)意識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行多維評(píng)估時(shí)分?jǐn)?shù)更高［32］。因此，失眠發(fā)病率的性別差異可能是內(nèi)感覺(jué)意識(shí)或焦慮敏感性方面的性別差異所致。

4 結(jié)論

4.1 研究局限性 本研究方法學(xué)存在一定的局限。（1）使用自我報(bào)告工具，有一定主觀性。（2）本研究采取橫斷面和回顧性研究設(shè)計(jì)，不能得出因果關(guān)系的結(jié)論。因此，在未來(lái)的研究中需要使用針對(duì)失眠癥狀進(jìn)行全面的診斷性訪談，使用更加客觀的工具對(duì)內(nèi)感覺(jué)評(píng)估；迫切需要進(jìn)行大規(guī)模的縱向研究，以確定失眠與其多種合并癥之間關(guān)系的性質(zhì)和方向。普通的住院記錄中未證實(shí)心血管疾病患者存在失眠。然而，通過(guò)失眠藥物使用可以證實(shí)自我報(bào)告的可靠性，之前的研究也表明心臟病患者的自我報(bào)告與全科醫(yī)生的信息之間有良好的一致性［33］。（3）本研究基于單向假設(shè)，即在心血管疾病患者中內(nèi)感覺(jué)意識(shí)、焦慮敏感性與失眠癥狀相關(guān)。然而，這些因素之間也可能存在相互關(guān)系，如前瞻性研究證實(shí)失眠癥狀與焦慮敏感性之間存在雙向關(guān)聯(lián)［14］，很有可能失眠患者對(duì)焦慮的敏感程度更高，反之亦然。

4.2 對(duì)臨床實(shí)踐和政策的啟示 本研究結(jié)果顯示，盡管疾病診斷亞型對(duì)失眠癥狀有影響，但是對(duì)于心血管疾病患者而言，內(nèi)感覺(jué)意識(shí)和焦慮敏感性是失眠癥狀的更強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。盡管數(shù)據(jù)顯示睡眠障礙對(duì)心血管疾病有重要影響，但睡眠問(wèn)題并沒(méi)有得到心臟病學(xué)群體的重視［34］，迫切需要對(duì)睡眠問(wèn)題進(jìn)一步研究。鑒于診斷亞型對(duì)失眠癥狀的影響，及時(shí)的癥狀管理對(duì)提高患者的睡眠質(zhì)量至關(guān)重要。內(nèi)感覺(jué)意識(shí)和焦慮敏感性是心血管疾病患者失眠癥狀的主要影響因素。從理論上講，這些研究結(jié)果使臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到內(nèi)感覺(jué)意識(shí)和焦慮敏感性在失眠發(fā)生中的重要性。從臨床實(shí)踐來(lái)看，如何更好地降低導(dǎo)致睡眠障礙的各種風(fēng)險(xiǎn)，了解針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)是否可以降低心血管疾病患者失眠的風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的。

自我管理是有效治療的核心，但在存在共病焦慮的情況下自我管理可能會(huì)受到影響。共病焦慮在心血管疾病患者中比在一般人群中更為普遍，共病焦慮和焦慮敏感性的增加都可以使患者感覺(jué)到如胸痛、呼吸困難和疲勞等癥狀更為嚴(yán)重［35］。因此，使用多模式的身心綜合行為干預(yù)是未來(lái)研究的一個(gè)很有前景的方向。以往的研究已經(jīng)證明，針對(duì)失眠障礙及其相關(guān)的焦慮敏感性（如認(rèn)知性焦慮敏感性治療）和內(nèi)感覺(jué)功能失調(diào)（如調(diào)節(jié)內(nèi)感覺(jué)意識(shí)的方法）的干預(yù)措施對(duì)健康結(jié)局具有積極的影響［36］。因此，進(jìn)一步探索與失眠相關(guān)的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，考察其對(duì)睡眠和健康影響的作用機(jī)制非常重要。

作者貢獻(xiàn):黃柳、蔡春鳳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；黃柳負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；黃柳、張希負(fù)責(zé)研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)收集和整理；蔡春鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。