全麻復合硬膜外阻滯對腹腔鏡下結腸癌根治術患者循環(huán)功能、血清S100β蛋白水平和認知功能的影響

楊 玲 張春梅 劉 佳 溫琰萍 張 戈

結腸癌的發(fā)病率和病死率均較高，居于惡性腫瘤前列，多發(fā)于中老年人，目前采取腹腔鏡下根治切除術是臨床最佳治療方案。由于氣腹對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有不良影響，因此腹腔鏡手術首選在全身麻醉下進行[1]。但有學者指出，全身麻醉僅抑制下丘腦至大腦皮層投射系統(tǒng)和大腦皮層邊緣系統(tǒng)，對交感神經低級中樞傳導的阻滯作用較弱，因此全麻患者依然會出現(xiàn)心率增快、血壓升高等現(xiàn)象[2]。硬膜外阻滯可直接阻斷交感神經低級中樞傳導，理論上可減輕機體因麻醉、手術操作而產生的應激反應，有利于維持血流動力學的穩(wěn)定，減少心血管不良事件的發(fā)生[3]。術后認知功能障礙(POCD)也是全麻手術后較為常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究旨在探討全麻復合硬膜外阻滯對腹腔鏡下結腸癌根治術患者循環(huán)功能、血清S100β蛋白水平和認知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月我院收治的60例腹腔鏡下結腸癌根治術患者為研究對象。納入標準：①符合《中國結直腸癌診療規(guī)范》[4]中結腸癌診斷標準；②經結腸鏡檢查確診為早期單發(fā)病灶；③符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④均于我院接受腹腔鏡下結腸癌根治術；⑤患者均自愿簽署同意書。排除標準：①入院前接受過化療或免疫治療者；②合并心腦血管疾病者；③術前使用過類固醇藥物；④合并內分泌疾病或免疫性疾病者；⑤合并消化道潰瘍疾病或凝血性疾病者；⑥合并其他惡性腫瘤或精神性疾病者。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組患者男性18例，女性12例；年齡41～71歲，平均(57.28±10.31)歲；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例；結腸癌Dukes分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例；手術時間(212.48±41.65)min。對照組患者男性15例，女性15例；年齡40～69歲，平均(55.87±9.45)歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例；結腸癌Dukes分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例；手術時間(208.41±39.23)min。2組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等生命體征，在局麻下行頸內深靜脈穿刺置管，使用6%羥乙基淀粉擴容，監(jiān)測中心靜脈壓。觀察組在全麻誘導前20 min予以硬膜外阻滯：選擇L1～2椎間隙穿刺并向頭側置管，向硬膜腔注入2%利多卡因3 ml，5 min后確認無脊髓麻醉征象后注入0.5%布比卡因6～10 ml，控制麻醉水平在T6以下，術中每隔1 h追加0.5%布比卡因5～6 ml。硬膜外麻醉起效后行全身麻醉：靜脈依次注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg。對照組僅采取全身麻醉，麻醉方案同觀察組。2組患者全身麻醉后行氣管插管，機械通氣參數(shù)設置：潮氣量8～10 ml/kg，頻率12次/min，維持呼氣末CO2分壓在35～45 mmHg之間。麻醉維持方案：吸入七氟烷，控制吸入濃度，維持患者心率波動控制在基礎值的20%以內；通過靜脈泵泵入瑞芬太尼0.1 μg/kg/min+維庫溴銨0.1 μg/kg/min以維持肌松。手術完成前30 min停止泵入肌松藥，結束前10 min停止麻醉用藥。2組患者均由同一組醫(yī)生完成腹腔鏡下結腸癌根治術，術后予以相同的鎮(zhèn)痛方法，常規(guī)拔管操作后觀察30 min，然后送往病房予以常規(guī)術后護理。

1.3 觀察指標

①記錄2組患者在全麻誘導前(T1)、氣管插管后(T2)、氣腹建立后15 min(T3)、氣腹結束后(T4)、拔管后5 min(T5)各個時間點的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。②分別于麻醉前、術后2 h、24 h、48 h、72 h采集患者肘靜脈血2 ml，常規(guī)分離血清備用，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測S100β蛋白含量。③分別于麻醉前、術后2 h、24 h、48 h、72 h，采取簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)[5]對患者認知功能進行評估；MMSE包括定向力(10分)、記憶力(3分)、語言能力(9分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)等5個維度11個評分項，最高分30分，術后較術前評分低于2分則判定為發(fā)生POCD。④蘇醒情況：記錄2組患者麻醉時間、蘇醒時間(停用麻醉藥物至患者可喚醒并能完成簡單指令)、拔管時間(停用麻醉藥物至拔出氣管導管時間)、蘇醒期躁動例數(shù)等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者各時間點循環(huán)功能比較

2組患者不同時間點MAP、HR比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。組間比較，觀察組患者在T3時間點MAP、T5時間點HR均低于對照組(P<0.05)；T4時間點MAP及T3、T4時間點HR均高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者各時間點血清S100β蛋白水平比較

觀察組患者在術后2 h、24 h、48 h、72 h的血清S100β蛋白水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者術后POCD發(fā)生率比較

觀察組患者術后24 h、48 h、72 h POCD發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 2組患者蘇醒期情況比較

觀察組患者蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，蘇醒期躁動例數(shù)少于對照組(P<0.05)，見表4。

表1 2組患者各時間點循環(huán)功能比較

表2 2組患者各時間點血清S100β蛋白水平比較

表3 2組患者術后POCD發(fā)生率比較(例，%)

表4 2組患者蘇醒期相關指標比較

3 討論

結腸癌在中老年人群中發(fā)病率較高，目前臨床上首選腹腔鏡下結腸癌根治術進行治療。腹腔鏡手術中CO2氣腹的建立、氣管插管及拔管操作均會使機體產生應激反應，造成血流動力學波動。中老年人對應激反應的調節(jié)能力較差，圍術期出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率較高，直接對術后恢復造成不良影響，因此選擇合適的麻醉方案對手術的順利進行和預后有重要意義。

CO2氣腹的建立是腹腔鏡手術的重要環(huán)節(jié)之一，腹腔內壓力隨著氣腹建立而逐漸升高，臟器和大血管受擠壓而導致外周血管阻力增加。同時，血管加壓素、兒茶酚胺、腎素-血管緊張素等神經內分泌系統(tǒng)在氣腹建立時被激活，也可導致外周阻力增強，血壓上升[6]。為減輕氣腹建立給患者帶來的不良感受，腹腔鏡結腸癌術通常采取全身麻醉，但全麻不能有效阻斷交感神經低級中樞的傳導，導致腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，去甲腎上腺素的分泌增加使得全麻患者的心率、血壓依然處于波動狀態(tài)[7-8]。硬膜外阻滯是對脊髓平面進行直接的阻斷作用，可有效阻斷交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)，減少去甲腎上腺素分泌，從而促進血流動力學穩(wěn)定[9-10]。本研究中，2組患者不同時間點MAP、HR比較均有顯著差異性，說明手術期間血流動力學存在波動，均在正常范圍內。組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在T3時間點MAP、T5時間點HR均低于對照組，T4時間點MAP、T3、T4時間點HR均高于對照組，表明復合硬膜外阻滯的患者血流動力學更為穩(wěn)定，安全性更高。

S100β蛋白是一種主要由神經膠質細胞合成和分泌的酸性鈣結合蛋白，正常情況下不會通過血腦屏障，但腦組織受損后，細胞膜完整性和通透性被破壞，可溶性的S100β蛋白透過血腦屏障可進入血液和腦脊液中[11-12]。細胞外S100β蛋白的濃度在生理劑量之下具有營養(yǎng)神經的作用，高于生理劑量則有一定的神經毒性，持續(xù)的高濃度則表明存在進行性腦損傷[13-14]。由于血清S100β蛋白濃度與機體神經精神行為有密切聯(lián)系，臨床上常將其作為中樞神經系統(tǒng)損傷的特異性生化標志。本研究結果顯示，觀察組患者在術后2 h、24 h、48 h、72 h的血清S100β蛋白水平均低于對照組，且術后72 h時，觀察組患者血清血清S100β蛋白水平基本恢復至術前，而對照組患者依然高于術前，表明全麻復合硬膜外阻滯可減輕神經系統(tǒng)損傷。

老年手術患者POCD發(fā)生率較高，大多學者認為該并發(fā)癥是由麻醉和手術誘發(fā)、多種因素綜合作用所致的神經功能減退，多數(shù)患者發(fā)生的POCD是可逆的，少數(shù)術后存在長期甚至永久的認知障礙[15]。本研究對術后不同時間點患者的POCD發(fā)生情況進行了探討，結果顯示，2組患者在術后2 h POCD發(fā)生率均較高，分析原因可能與麻醉藥物在短時間內尚未完全代謝從而引起的殘留效應有關[16]。但觀察組患者術后24 h、48 h、72 h POCD發(fā)生率均低于對照組，則提示全麻復合硬膜外阻滯確能降低POCD的發(fā)生風險。2種麻醉方式聯(lián)合使用，一方面可減少手術刺激對海馬神經元的損傷，另一方面可減少全麻藥物使用劑量，從而減輕神經元毒性，有效減少POCD的發(fā)生[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，蘇醒期躁動例數(shù)少于對照組，證明了全麻復合硬膜外阻滯可有效改善患者蘇醒期質量，較單純的全麻有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡下結腸癌根治術患者采取全麻復合硬膜外阻滯有利于術中血流動力學穩(wěn)定，可減輕神經功能損傷和應激反應，減少POCD發(fā)生，并提高蘇醒期質量，是值得推廣的麻醉方案。