麻醉深度對行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者相關(guān)臨床指標(biāo)、免疫應(yīng)激及認(rèn)知功能的影響分析

楊明乾 陳雪萍 劉會長 王利祥

結(jié)腸癌屬消化系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，且隨著社會的發(fā)展及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前臨床上治療結(jié)腸癌的方式仍以手術(shù)為主，其中腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷及胃腸道干擾小和出血少等諸多優(yōu)勢，特別是對于老年結(jié)腸癌患者，可有效降低傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但少有人們注意到術(shù)中的麻醉情況對患者的影響，且有多個研究表明，術(shù)中麻醉程度的不同可對腫瘤患者的心血管及免疫系統(tǒng)等造成不同程度的影響，有時還會誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)生，更有甚者可降低預(yù)后，但麻醉深度卻是1項可調(diào)控因素[2-3]。因此本研究通過分析不同麻醉深度對行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者相關(guān)臨床指標(biāo)、免疫應(yīng)激及認(rèn)知功能的影響，旨在為老年腫瘤患者術(shù)中麻醉方式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年8月我科收治的行結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者180例，根據(jù)術(shù)中麻醉方式的不同，分為研究組及對照組兩組(各90例)，其中研究組(采用深麻醉)，男性58例，女性32例；年齡61～73歲，平均年齡為(66.5±9.0)歲；ASA分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級51例；BMI值19.5～31.6 kg/m2，平均BMI值(22.5±3.2)kg/m2；對照組(采用淺麻醉)，男性60例，女性30例；年齡63～76歲，平均年齡為(67.2±8.8)歲；ASA分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級53例；BMI值19.8～31.2 kg/m2，平均BMI值(22.4±3.5)kg/m2。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者術(shù)前均經(jīng)病史、臨床癥狀及相關(guān)檢查診斷為初診老年結(jié)腸癌患者且均符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥；②所有患者麻 醉醫(yī)師學(xué)會評定為Ⅰ～Ⅱ級；③所有患者排除心、肝及腎等重要臟器功能障礙者；④所有患者排除內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等疾?。虎菟谢颊呒凹覍俸炇鹬委熤橥鈺?。

1.3 麻醉方式

所有患者均入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護(hù)等，并建立靜脈通路行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為依托咪酯0.15 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨苯磺酸鹽注射液0.2 mg/kg；麻醉維持用藥為瑞芬太尼0.2～0.6 μg/kg·min,丙泊酚4～8 mg/kg·h，持續(xù)泵入，同時調(diào)節(jié)丙泊酚靜滴速度來控制麻醉深度，并以通過BIS值來界定麻醉深度。

研究組采用深麻醉(BIS值為35～45 kg/m2)；對照組采用淺麻醉(BIS值為55～65 kg/m2)。

1.4 評估指標(biāo)

①比較兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時相關(guān)臨床指標(biāo)(MAP、HR、PH、PaCO2)的差異情況；②比較兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(ACTH、E、Cor、NE)的差異情況；③比較兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+等)的差異情況；④根據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]比較兩組患者麻醉前及手術(shù)后72 h認(rèn)知功能的差異情況。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法

麻醉前及手術(shù)結(jié)束時分別抽取空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用放射及酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)水平，同時應(yīng)用流式細(xì)胞儀測定兩組患者的T細(xì)胞亞群。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計軟件分析，計量資料及計數(shù)資料分別用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時相關(guān)臨床指標(biāo)的差異情況比較

麻醉前兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)結(jié)束時研究組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時相關(guān)臨床指標(biāo)的差異情況比較

注：與同組麻醉前比較，*為P<0.05；與研究組比較，#為P<0.05。

2.2 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的差異情況比較

麻醉前兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)結(jié)束時研究組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的差異情況比較

注：與同組麻醉前比較，*為P<0.05；與研究組比較，#為P<0.05。

2.3 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時免疫功能指標(biāo)的差異情況比較

麻醉前兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)結(jié)束時研究組患者的免疫功能指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時免疫功能指標(biāo)的差異情況比較

注：與同組麻醉前比較，*為P<0.05；與研究組比較，#為P<0.05。

2.4 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時認(rèn)知功能的差異情況比較

麻醉前兩組患者的認(rèn)知功能比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)后72 h研究組患者的認(rèn)知功能較對照組改善明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時認(rèn)知功能的差異情況比較

注：與同組麻醉前比較，*為P<0.05；與研究組比較，#為P<0.05。

3 討論

結(jié)腸癌是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤，其治療方式仍以手術(shù)切除為主，而麻醉對于手術(shù)來說是不可避免的，且是圍術(shù)期較為重要的一項操作[5]。合理有效的麻醉技術(shù)可為手術(shù)的安全性及患者的預(yù)后提供重要的保障，同時諸多文獻(xiàn)證實(shí)，麻醉深度亦是麻醉管理過程中的一項重要環(huán)節(jié)，其中麻醉過淺可增加患者術(shù)中知曉及蘇醒的風(fēng)險，對患者的身心均會造成巨大影響，而麻醉過深則可使強(qiáng)烈抑制患者的 循環(huán)功能，從而引發(fā)蘇醒延遲及神經(jīng)系統(tǒng)損傷，更有甚者可造成術(shù)后POCD，因此如何確保術(shù)中麻醉的安全性并探尋合理的麻醉深度，一 直以來是眾多麻醉醫(yī)師致力研究的內(nèi)容之一，此對手術(shù)的安全實(shí)施及促進(jìn)患者的預(yù)后有著重要的臨床意義[6-9]。而腦電雙頻譜指數(shù) (BIS)則是反映麻醉深度的有效指標(biāo)，它通過結(jié)合頻域、時域及高階頻譜參數(shù)，又經(jīng)多重運(yùn)算轉(zhuǎn)變?yōu)?個直觀的參數(shù)值，進(jìn)而使復(fù)雜的腦電圖變量 經(jīng)簡單的參數(shù)值體現(xiàn)出來，最終簡明的反映出患者大腦的鎮(zhèn)靜深度，其中淺麻醉時的BIS通常維持在60左右，而深麻醉時的BIS通常維 持在40左右[10]。因此本研究通過分析不同麻醉深度對行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者心肺功能、免疫應(yīng)激及認(rèn)知功能的影響，以期為老年腫瘤患者術(shù)中麻醉方式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床實(shí)踐依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，麻醉前兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)結(jié)束時研究組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，表明深麻醉更有利于患者循環(huán)系統(tǒng)及血?dú)獾姆€(wěn)定，分析原因可能為：①深麻醉可有效抑制機(jī)體腎上腺素α、β受體興奮而導(dǎo)致的血壓升高及心率加快等心血管反應(yīng)；②深麻醉可使患者呼吸加深加快，進(jìn)而減少CO2滯留，促其排出，同時持續(xù)面罩吸氧可使PaCO2濃度維持正常[11]。

ACTH、Cor及NE均是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，而本研究發(fā)現(xiàn)麻醉前兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)結(jié)束時研究組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論一致，表明在深麻醉下，患者的應(yīng)激反應(yīng)較淺麻醉更輕微[12]。同時發(fā)現(xiàn)麻醉前兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)結(jié)束時研究組患者的免疫功能指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，考慮可能與深麻醉可降低機(jī)體的神經(jīng)興奮性，從而減少了體內(nèi)類固醇及兒茶酚胺等物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)，最終減輕了應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制程度[13]。

POCD屬術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥，其主要以記憶力減退、精神失常及人格變化等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可影響患者的生活 質(zhì)量，而術(shù)后3天內(nèi)是POCD的發(fā)病高峰，特別是對于老年患者來說，POCD的發(fā)生率可達(dá)88%[14]。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉前兩組患者的認(rèn)知功能比較無差異(P>0.05)，而手術(shù)后72 h研究組患者的認(rèn)知功能較對照組改善明顯(P<0.05)，表明深麻醉更有利于降低老年患者POCD 的發(fā)生率，考慮可能與深麻醉可降低患者腦代謝進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān)[15]。

綜上所述，深麻醉對行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者療效顯著，不僅可有效改善其相關(guān)臨床指標(biāo)情況，同時還可減輕免疫應(yīng)激反應(yīng)并降低POCD發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。