腹腔鏡下系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)的近期療效及對患者術(shù)后排尿、胃腸功能影響

楊 丹 李 麗 邵 麗

直腸癌屬于消化系統(tǒng)中的常見惡性腫瘤，我國因飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率逐年上升[1]。全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)作為直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高5年生存率的優(yōu)點，其在腹腔鏡的輔助下可有精準(zhǔn)解剖、副損傷輕的的優(yōu)點。但因術(shù)者對于自主神經(jīng)保留和解剖認(rèn)識的不足，常不同程度損傷患者腫瘤附近的自主神經(jīng)，從而患者術(shù)后伴有不同程度的排尿障礙和性功能障礙[2]。操作時間增加，腹腔鏡體內(nèi)滯留時間過長，進(jìn)而影響患者術(shù)后的近期康復(fù)[3]。因此術(shù)者需考慮患者的整體臨床效益，選擇術(shù)中是否保留盆腔神經(jīng)功能。本次研究通過對78例直腸癌患者進(jìn)行前瞻性研究，探究腹腔鏡下系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)的近期療效及對患者術(shù)后排尿、胃腸功能影響?，F(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年1月至2018年12月在我院腫瘤科首診的直腸癌患者78例，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并批準(zhǔn)，所有入組患者及家屬均知情并簽署同意書，按隨機(jī)數(shù)字法均分為觀察組和對照組。觀察組男性24例，女性15例；年齡36～76歲，平均(56.3±12.9)歲；病理組織學(xué)分型粘液腺瘤7例，管狀腺瘤9例，乳頭狀腺瘤23例；腫瘤位于直腸上段8例、中段15例，下段16例；Dukes分期B期17例，C1期14例，C2期8例。對照組男性23例，女性16例；年齡35～76歲，平均(55.3±11.9)歲；病理組織學(xué)類型：粘液腺瘤7例，管狀腺瘤10例，乳頭狀腺瘤22例；腫瘤位于直腸上段9例、中段15例，下段17例；Dukes分期B期17例，C1期15例，C2期7例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤類別、腫瘤位置等一般資料上進(jìn)行比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]①術(shù)前經(jīng)病理確診為直腸癌；②腫瘤直徑≤5 cm；③術(shù)前排尿功能、胃腸功能正常；④術(shù)前未接受過放療或化療；⑤根據(jù)美國麻醉醫(yī)師體格分級[5]在Ⅰ～Ⅲ級患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]①孕婦及哺乳期婦女；②經(jīng)影像學(xué)檢查，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，必須完全切除盆腔自主神經(jīng)患者；③合并心血管疾??；④嚴(yán)重肝腎疾病；⑤合并腸梗阻；⑥有氣腹禁忌癥患者。

1.2 方法

所有入組患者行腹腔鏡下TME。腫瘤位置位于中、上段行腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)，腫瘤位置位于中下段無條件保留肛門的患者行腹腔鏡腹會陰直腸癌切除術(shù)。觀察組術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)：包括上腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢、盆腔神經(jīng)叢，對照組術(shù)中不保留盆腔自主神經(jīng)。

1.2.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前2 d口服甲硝唑，保持清淡無碎渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；行氣管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，可適當(dāng)墊高骶骨，呈現(xiàn)頭低足高30°。術(shù)者站在患者右側(cè)，第一助手站在患者左側(cè)，持鏡者同術(shù)者站位一致。

1.2.2 術(shù)中操作 對照組。腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)：①以常規(guī)五孔法進(jìn)行手術(shù)，五孔分別位于臍上緣1 cm處，左右腹直肌外緣0.5 cm處，左側(cè)麥?zhǔn)宵c0.5 cm處，右側(cè)麥?zhǔn)宵c1.2 cm處。主操作口為右側(cè)麥?zhǔn)宵c，臍上緣孔用于安置30°斜面鏡頭，左右腹直肌外緣孔安置器械，左側(cè)麥?zhǔn)宵c用以牽引結(jié)腸，并建立壓力在12～13 mmHg的CO2氣腹；②根據(jù)TME手術(shù)原則進(jìn)行腸系膜游離：術(shù)者可選擇中間入路或側(cè)方入路為手術(shù)路徑，現(xiàn)以中間入路為例。先探查直腸周圍器官或組織無腫瘤轉(zhuǎn)移，將小腸推向上方以暴露腸系膜動脈根部，助手先想內(nèi)側(cè)上方牽引乙狀結(jié)腸以游離乙狀結(jié)腸側(cè)邊韌帶，再將其牽引至外上方，以方便術(shù)者辨認(rèn)腹主動脈。自盆底沿腹主動脈分叉向上游離，游離至腸系膜下動脈根部1～2 cm左右，采用生物夾夾閉后銳性離斷。再沿腹主動脈根部向胰腺下緣游離腸系膜下靜脈，結(jié)扎離斷腸系膜下靜脈并注意保護(hù)生殖血管。繼續(xù)向外側(cè)下方游離，將乙狀結(jié)腸再次拉向內(nèi)側(cè)，離斷腸系膜側(cè)邊韌帶后進(jìn)入筋膜間隙繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離，游離過程注意輸尿管的保護(hù)。沿直腸后壁進(jìn)入直腸后間隙向下銳性分離至尾骨尖及肛提肌，再分離直腸兩側(cè)和直腸前方，分離過程中注意保護(hù)骶髂血管。將直腸前系膜反折處切開，男性從鄧氏筋膜間隙分離直腸前壁與精囊，女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離，游離面需達(dá)肛提肌處，切斷直腸兩側(cè)的側(cè)邊韌帶。游離面全部匯合。遠(yuǎn)端腸管需裸化游離至距腫瘤下緣2 cm，直腸周圍系膜需游離約5 cm左右。整個分離系膜過程中，需清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。③停止氣腹，使用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸，并用塑料袋保護(hù)切口，并將左側(cè)麥?zhǔn)宵c切開延長至3～5 cm，將帶有腫瘤的乙狀結(jié)腸拉出，切除腸段，并將圓形吻合器的釘座放入近端直腸，再次建立氣腹，通過吻合器將直腸腸段和乙狀結(jié)腸腸段吻合，注意吻合口需無張力。④將盆腔沖洗干凈后，吻合口處放置引流管，縫合切口。⑤手術(shù)中取出的標(biāo)本送于病理科檢查。

腹腔鏡腹會陰直腸癌切除術(shù):①常規(guī)五孔法手術(shù)，同腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)一致；②根據(jù)TME手術(shù)原則進(jìn)行腸系膜游離：術(shù)者可選擇中間入路或側(cè)方入路為手術(shù)路徑，現(xiàn)以中間入路為例。腸系膜自腹主動脈分離至直腸前方，均同腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)一致。離斷直腸兩側(cè)的側(cè)邊韌帶后，靠近盆壁繼續(xù)向下游離直腸，將盆壁脂肪淋巴組織清除。使用線形切割器在腹腔內(nèi)直接切斷乙狀結(jié)腸，并經(jīng)腹直肌腹膜外隧道造口。環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口(因肛門需進(jìn)行荷包縫合)，并切除坐骨直腸窩脂肪組織。在尾骨處離斷肛提肌韌帶，橫向切開其上筋膜，進(jìn)入直腸后方骶前隙，并將肛提肌上筋膜向兩側(cè)剪開，再從骶前拉出已游離的乙狀結(jié)腸，以輔助直腸壁的分離。③切除肛門外括約肌深部的交叉纖維，將食、中兩指伸入盆腔，置于前列腺(女性為陰道后壁)同直腸之間，剪斷附著于直腸前的肌肉，切除直腸。分離直腸前壁時，防止損傷尿道及陰道后壁，污染切口。④直腸切除后，標(biāo)本直接從會陰取出，以蒸餾水經(jīng)腹部沖洗盆腔多次，直至徹底止血。⑤縫合肛提肌，會陰部切口分層縫合，并放置引流管。若有明顯污染的切口，不進(jìn)行縫合，以碘仿紗布填塞。⑥手術(shù)中取出的標(biāo)本送于病理科檢查。

觀察組：手術(shù)流程同對照組一致，在腸系膜的游離過程中，需注意識別位于腹主動脈分叉處的上腹下神經(jīng)叢；沿上腹下神經(jīng)叢向下分叉的2組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并位于直腸兩側(cè)的下腹下神經(jīng)叢；位于直腸兩側(cè)的側(cè)韌帶并緊靠鄧氏筋膜間隙處的骨盆神經(jīng)叢；男性還需注意保護(hù)位于前列腺前方的次級神經(jīng)叢。將神經(jīng)叢同系膜仔細(xì)分離后，再完整分離直腸系膜，此過程注意保護(hù)骨盆神經(jīng)叢。

1.2.3 術(shù)后處理 給予常規(guī)心電監(jiān)測，觀察患者體溫、血壓、呼吸、脈搏；靜脈應(yīng)用祛痰藥物、抗感染藥物；插導(dǎo)尿管、胃管；保持引流管暢通。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 手術(shù)情況 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除量。

1.3.2 術(shù)后近期療效指標(biāo) 記錄拔管時間(包括胃管、尿管、引流管)、胃腸功能(包括腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、進(jìn)食時間)、術(shù)后下床活動時間、住院時間。

1.3.3 血液相關(guān)指標(biāo)檢測 分別在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d抽取患者肘部靜脈血5 ml，分別檢測血清C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平；術(shù)前1 d、術(shù)后3 d測定胃腸功能相關(guān)血液指標(biāo)：血漿胃動素(motilin，MTL)水平、血漿胃泌素(gastrin，GAS)水平。

1.3.4 排尿功能 比較兩組患者術(shù)后2周，術(shù)后3個月排尿功能。通過國際前列腺癥狀評分表[6](international prognostic scoring system，IPSS)的評分及使用常規(guī)B超測定的膀胱殘余尿量對患者的排尿功能分級[6]進(jìn)行評價：Ⅰ級：功能正常，排尿無障礙；Ⅱ級：具有尿頻癥狀，IPSS評分為0～7分，殘尿量≤50 ml，為輕度功能障礙；Ⅲ級：IPSS評分為8～19分，殘尿量≥50 ml，不需尿管導(dǎo)尿治療，為中度排尿障礙；Ⅳ級：IPSS評分為20～35分，尿管不能拔除，為重度排尿障礙。

1.3.5 性功能 術(shù)后4個月通過門診復(fù)查對患者性功能進(jìn)行評估。①男性按照勃起功能障礙國際指數(shù)-5(ILEF-5)問卷[7]和射精功能評分表(CIPE)[7]評估：勃起功能分級，分為Ⅰ級：問卷評分≥12分，功能完全正常，與術(shù)前無差異；Ⅱ級：問卷評分在8～11分，能夠勃起，但勃起程度較術(shù)前有所減退；Ⅲ級：問卷評分≤7分，無法勃起，喪失性功能。射精功能分級[7]，Ⅰ級：精液量及濃度同術(shù)前無差別；Ⅱ級：不同程度的精液濃度稀釋和含量減少，可能出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級：射精功能完全喪失。Ⅱ級、Ⅲ級統(tǒng)稱為射精功能障礙。②女性性功能按照國際上通用的女性性功能量表[8](female sexual function scale,FSFI)對性交疼痛和性快感獲得進(jìn)行評估：性交疼痛分2級(有、無)。性交快感分級：Ⅰ級，獲得快感同術(shù)前一致；Ⅱ級,性交有快感，但程度弱于術(shù)前；Ⅲ級，無快感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間無顯著差異，P>0.05。觀察組術(shù)中出血量為(156.56±32.35)ml，低于對照組，P<0.05；觀察組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)[(23.96±5.86)個]高于對照組，P<0.05。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后近期療效指標(biāo)比較

觀察組拔尿管時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間均顯著短于對照組，P<0.05。兩組拔胃管、拔引流管、進(jìn)食時間相比較，無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前、后相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前CRP、PA、Cor 水平比較無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組CRP、Cor均較術(shù)前1 d顯著上升，對照組PA水平較術(shù)前1 d顯著降低，P<0.05。且術(shù)后3 d觀察組CRP、Cor水平顯著低于對照組，PA顯著高于對照組，P<0.05，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后近期療效指標(biāo)比較天]

表3 兩組患者手術(shù)前、后相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前1 d比較，△為P<0.05。

2.4 兩組患者胃腸功能相關(guān)血清指標(biāo)比較

術(shù)后3 d，兩組MLT、GAS均較同組術(shù)前1 d顯著降低，P<0.05。術(shù)后3 d，觀察組MLT、GAS水平分別為(108.6±32.3)pg/ml、(229.6±36.9)pg/ml，均顯著高于對照組，P<0.05。見表4。

表4 兩組患者胃腸功能相關(guān)血清指標(biāo)比較

注：與術(shù)前1 d比較，△為P<0.05。

2.5 兩組患者排尿功能比較

術(shù)后2周，觀察組排尿功能障礙發(fā)生率為5.13%(2/39),顯著低于對照組[15.38%(6/39)]，χ2=4.365，P=0.019。術(shù)后3個月，觀察組排尿障礙發(fā)生率為2.56%(1/39),顯著低于對照組[15.38%(6/39)]，χ2=4.590，P=0.008。且觀察組(Ⅲ級)中度排尿功能障礙均得到改善，降為(Ⅱ級)輕度排尿功能障礙，P<0.05。見表5。

2.6 兩組術(shù)后性功能比較

觀察組男性勃起功能障礙發(fā)生率[12.5%(3/24)]顯著低于對照組[34.8%(8/23)]，t=4.623，P=0.004。觀察組射精功能障礙發(fā)生率[16.7%(4/24)]顯著低于對照組[39.1%(9/23)]，t=4.132，P=0.019。見表6。

觀察組女性性交疼痛發(fā)生率為20.0%(3/15)，顯著低于對照組[37.5%(6/16)]，t=4.823，P=0.005。觀察組女性性交快感分級Ⅰ級為93.3%(14/15)，顯著高于對照組[43.8%(7/16)]，t=3.395，P=0.039。見表7。

3 討論

我國直腸癌發(fā)病率和死亡率慮逐年升高，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)是治療此病的重要治療手段，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，但術(shù)中極易損傷盆腔自主神經(jīng)，進(jìn)而損害患者的排尿功能和性功能[9-10]。直腸癌根治術(shù)通常是將腫瘤、病變腸管、周圍可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)徹底、完全的清除，以提高患者生存率。并在此基礎(chǔ)上保留組織器官功能，尤其是青壯年患者，排尿功能及性功能尤為重要[11]。TME是進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其必須的原則為直視骶前間隙進(jìn)行銳性分離，可減少組織損傷；盆腔筋膜臟層完整無破損，可避免癌細(xì)胞擴(kuò)散；腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除至少5 cm，盡可能清除癌灶組織[12]。國內(nèi)相關(guān)研究中[13]，均顯示腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)可預(yù)防患者性功能和排尿功能的障礙。但既往研究較少研究行保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)后近期康復(fù)情況及胃腸功能恢復(fù)情況。本次研究以我院需進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象，探究行保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)后患者的近期療效、排尿及胃腸功能的影響。研究結(jié)果中兩組患者手術(shù)情況的比較發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間無顯著差異，但觀察組的術(shù)中出血量低于對照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)高于對照組，提示保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)安全性高于對照組，可能和保留盆腔自主神經(jīng)，手術(shù)操作時需更謹(jǐn)慎的分離系膜與神經(jīng)，且對為神經(jīng)提供血供的血管不予以離斷，避免了過多的出血；腹腔鏡可放大視野，對于較小的淋巴結(jié)也可以觀察到，并進(jìn)行清除，而保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)對于腹腔鏡的操作要求及術(shù)者的精神集中程度均很高，對于系膜游離更仔細(xì)，系膜周圍組織的淋巴結(jié)清掃更徹底。

表5 兩組患者排尿功能比較

表6 兩組男性患者術(shù)后性功能比較(例，%)

表7 2組女性患者性功能比較(例，%)

本次研究對于近期療效的研究結(jié)果顯示，觀察組拔尿管時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間均顯著短于對照組，提示保留盆腔自主神經(jīng)的患者，術(shù)后恢復(fù)更快，說明觀察組近期療效較好。主要在于術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)對的手術(shù)要求更精細(xì)，術(shù)者更謹(jǐn)慎，除對盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，對于膀胱、周圍組織也減少了損傷，因而患者術(shù)后排氣、排便、拔尿管以及腸鳴音恢復(fù)時間更短，進(jìn)而患者術(shù)后下床活動時間、出院時間相應(yīng)降低。且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，觀察組CRP、Cor水平顯著低于對照組，PA顯著高于對照組。其中CRP是由肝臟分泌的急性炎癥分子，在機(jī)體出現(xiàn)損傷時恒定升高，對于機(jī)體應(yīng)激具有極高的敏感性；機(jī)體手術(shù)會產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激，引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及下丘腦-垂體-上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)的興奮，而以上系統(tǒng)的激活將會刺激Cro分泌增加；而創(chuàng)傷應(yīng)激持續(xù)時間越長，將會使機(jī)體的代償防御系統(tǒng)開啟[14]。而觀察組的CRP、Cor水平低于對照組則說明觀察組的應(yīng)激反應(yīng)更輕，機(jī)體的新陳代謝將集中于功能恢復(fù)。因而觀察組PA水平低于對照組，也說明了其相較于對照組的恢復(fù)情況更好。MLT、GAS同消化道蠕動功能密切相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，外科手術(shù)操作對腸道產(chǎn)生創(chuàng)傷，從而影響其分泌[15]，兩組術(shù)后MLT、GAS分泌均降低，但觀察組降低幅度弱于對照組，提示保留盆腔神經(jīng)功能的手術(shù)對于腸道損傷更小，同時也符合排氣、排便、進(jìn)食時間的比較結(jié)果，說明保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)對于患者的胃腸功能損害更低，這與徐金明[10]的研究結(jié)果相一致。

本次研究主要保留的盆腔自主神經(jīng)為上腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢、骨盆神經(jīng)叢以及男性前列腺前方的次級神經(jīng)叢，這些神經(jīng)叢同患者的排尿功能及性功能密切相關(guān)[16]。本次研究結(jié)果顯示術(shù)后2周，術(shù)后3個月觀察組排尿功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組，且術(shù)后3個月觀察組(Ⅲ級)中度排尿功能障礙均得到改善，降為(Ⅱ級)輕度排尿功能障礙。術(shù)后2周出現(xiàn)排尿障礙除因支配膀胱的神經(jīng)損傷引起外，還可能因炎癥刺激或直腸切除、膀胱后移而導(dǎo)致的排尿困難，但因炎癥刺激、膀胱后移引起的排尿功能障礙可在3個月內(nèi)可逆性恢復(fù)[17]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組中術(shù)后2周具有排尿功能障礙的患者癥狀減輕，提示保留盆腔自主神經(jīng)的患者，因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排尿功能障礙發(fā)生率低于對照組。說明保留盆腔自主神經(jīng)可有效避免損傷患者的排尿功能。本研究結(jié)果顯示，不論男性還是女性，觀察組性功能障礙均優(yōu)于對照組，與凌云志等[12]的研究結(jié)果相近，保留盆腔自主神經(jīng)能降低術(shù)中神經(jīng)切除所產(chǎn)生的性功能損傷。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)的近期療效較好，并有效降低術(shù)中神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排尿、胃腸功能障礙。