不同TOAST分型急性腦梗死患者住院期間死亡特征分析

薛晶，陳洪蘋，鐘鏑，李國忠

卒中是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因，2019年Zhou等[1]進行的一項關(guān)于中國人口健康的全面研究報告顯示，卒中是目前中國的第一大死因。而缺血性卒中(腦梗死)是最常見的卒中類型，約占所有卒中的69.6%～70.8%，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點。Org10172治療急性卒中試驗分型(TOAST分型)仍是目前公認的腦梗死病因分類方法，其根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦成像結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，將腦梗死分為大動脈粥樣硬化型(LAA型)、心源性栓塞型(CE型)、小動脈閉塞型(SVD型)、其他原因型(ODC型)及不明原因型(UND型)。以往關(guān)于各型腦梗死臨床特征的研究有很多[2-3]，但目前尚無關(guān)于不同分型腦梗死患者死亡特征的臨床研究分析，本研究旨在分析比較不同亞型腦梗死患者住院期間死亡特征，以實現(xiàn)更準確識別高?；颊呒皩ζ溥M行更全面的管理，從而有效地降低患者死亡率。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月至2018年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的急性腦梗死患者76 574例，其中男45 994例，女30 580例。住院期間死亡731例，男469例，女262例；平均死亡年齡(68.7±11.9)歲；住院病程(4.31±4.14)d。

1.2 方法

1.2.1 病例資料采集方法 利用病案檢索系統(tǒng)，翻閱自2014年1月至2018年12月每年住院期間死亡患者的病歷資料，選取以急性腦梗死為根本死亡原因的患者，記錄其年齡、性別、住院病程、實驗室檢查、既往史、并發(fā)癥、死亡時間、梗死部位及直接死亡原因等資料，并根據(jù)TOAST分型系統(tǒng)對其進行分類。急性腦梗死診斷標(biāo)準均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》相關(guān)診斷標(biāo)準。TOAST分類及診斷標(biāo)準參照1993年Adams等在應(yīng)用類肝素(Org10172)治療急性缺血性卒中的多中心臨床試驗中制定的分類標(biāo)準。死亡原因根據(jù)ICD-10編碼的標(biāo)準確定。

2 結(jié) 果

2.1 死亡構(gòu)成比及變化趨勢 見表1。不同TOAST分型死亡構(gòu)成比，在每年中的分布不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.0611，P=0.0053)。LAA型是最常見的病因類型(403例，55.1%)，其次為CE型(178例，24.4%)、SVD型(97例，13.3%)、UND型(40例，5.5%)及ODC型(13例，1.8%)，且LAA型從2014年至2018年呈逐年上升趨勢(圖1)。

表1 不同TOAST分型死亡構(gòu)成比及年份分布(例,%)變量20142015201620172018合計LAA型62(46.62)70(46.98)81(53.64)92(62.59)98(64.90)403(55.10)CE型37(27.82)40(26.85)44(29.14)27(18.37)30(19.87)178(24.40)SVD型22(16.54)23(15.44)17(11.26)21(14.29)14(9.27)97(13.30)ODC型5(3.76)1(0.67)5(3.31)1(0.68)1(0.66)13(1.80)UND型7(5.26)15(10.07)4(2.65)6(4.08)8(5.30)40(5.50)

圖1 死亡構(gòu)成比年度變化趨勢

2.2 不同TOAST分型患者基線特征的比較 見表2。死亡患者中以男性(469例，64.16%)、老年人(≥65歲)(469例，64.16%)為主。不同TOAST分型患者性別、年齡、住院病程、高血壓、高血糖、高血脂、D-二聚體升高、血膽固醇水平、既往史及吸煙史不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。CE型中以女性為主(51.69%)，LAA型、SVD型以男性為主，SVD型男性的比例最高(76.29%)。對年齡進行詳細分組，CE型患者平均死亡年齡(73.68±9.82)歲，明顯高于LAA型、SVD型，且死亡年齡段最常見于75～84歲。LAA型住院病程最長(4.55±4.34)d。在各亞型中，LAA型高血糖、高血脂發(fā)生率高于其他亞型，膽固醇水平最高；D-二聚體升高在CE型中最常見，SVD型中最少見(P<0.05)；高同型半胱氨酸(Hcy)血癥的比例、纖維蛋白原(FIB)升高的比例和血糖水平、三酰甘油(TG)水平、Hcy水平、Hb水平、低密度脂蛋白(LDL)水平在各型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在各亞型中，LAA型既往糖尿病、高血壓、冠心病所占比例最高，CE型既往心房顫動(房顫)、心臟瓣膜病及心衰病史的比例最高，SVD型吸煙史的比例最高。

2.3 不同TOAST分型患者并發(fā)癥的比較 見表3。死亡患者中最常見的并發(fā)癥是離子紊亂(595例，83.22%)，其次為肺炎(372例，50.89%)、尿路感染(226例，33.98%)、低蛋白血癥(189例，32.09%)、消化道出血(154例，21.07%)。不同TOAST分型患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不同TOAST分型患者梗死部位及直接死亡原因的比較 見表4、表5。在死亡患者中以前循環(huán)梗死(45.96%)最常見，其次為后循環(huán)(38.17%)、多發(fā)(15.87%)。LAA型、SVD型后循環(huán)梗死多于前循環(huán)(P<0.01)，且SVD型后循環(huán)所占比例(64.95%)最高；CE型前循環(huán)梗死更多見(P<0.01)，所占比例(71.91%)高于LAA型、SVD型。腦疝(38.85%)是最常見的死亡原因，其次為腦干梗死(35.43%)、腦心綜合征(7.25%)、肺炎(7.11%)、MODS(5.06%)。對不同病因組腦梗死患者的死亡原因采用Fisher精確檢驗，結(jié)果顯示CE型最常見的死亡原因是腦疝，SVD型最常見的死亡原因為腦干梗死(P<0.01)。LAA型最常見的死亡原因為腦疝和腦干梗死，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦干梗死中SVD型所占比例最高，CE型所占比例最低；腦心綜合征在CE型中最常見，其次為LAA型。

表3 不同TOAST分型患者并發(fā)癥的比較(例,%)并發(fā)癥LAA型CE型SVD型ODC型UND型合計χ2值P值肺炎218(54.09)90(50.56)37(38.14)5(38.46)22(55.00)372(50.89)9.04230.0601消化道出血91(22.58)32(17.98)20(20.62)4(30.77)7(17.50)154(21.07)2.63070.6214尿路感染129(35.34)55(33.54)31(34.83)2(15.38)9(26.47)226(33.98)3.20340.5244低蛋白血癥108(32.43)37(25.17)29(43.28)4(44.44)11(33.33)189(32.09)7.75420.1010離子紊亂327(83.21)146(82.49)78(82.11)12(92.31)32(86.49)595(83.22)1.20430.8774

表4 不同TOAST分型患者梗死部位的比較(例,%)梗死部位LAA型CE型SVD型ODC型UND型合計多發(fā)56(13.90)29(16.29)15(15.46)6(46.15)10(25.00)116(15.87)前循環(huán)167(41.44)128(71.91)19(19.59)5(38.46)17(42.50)336(45.96)后循環(huán)180(44.67)21(11.80)63(64.95)2(15.38)13(32.50)279(38.17)合計403(55.13)178(24.35)97(13.27)13(1.78)40(5.47)χ2值83.32777.35337.9582.690P值<0.001<0.001<0.0010.0120.261

表5 不同TOAST分型患者直接死亡原因的比較(例,%)死亡原因LAA型CE型SVD型ODC型UND型合計腦疝161(39.95)105(58.99)0(0)3(23.08)15(37.50)284(38.85)腦干梗死149(36.97)26(14.61)66(68.04)5(38.46)13(32.50)259(35.43)腦心綜合征27(6.70)20(11.24)5(5.15)0(0)1(2.50)53(7.25)肺炎31(7.69)8(4.49)9(9.28)2(15.38)2(5.00)52(7.11)MODS15(3.72)12(6.74)4(4.12)0(0)6(15.00)37(5.06)其他20(4.96)7(3.93)13(13.40)3(23.08)3(7.50)46(6.29)合計403(55.13)178(24.35)97(13.27)13(1.78)40(5.47)χ2值7.38964.17887.611P值0.193<0.001<0.0010.1170.117

3 討 論

急性腦梗死因預(yù)后差、病死率高，給家庭及社會造成了嚴重負擔(dān)。既往研究發(fā)現(xiàn)眾多因素與腦梗死死亡風(fēng)險增加相關(guān)，且這些因素在不同病因分型腦梗死患者中的分布存在差異。因此從不同病因角度尋找導(dǎo)致腦梗死患者死亡的高危因素，可為個體化治療提供進一步的依據(jù)，從而改善患者預(yù)后，降低其死亡風(fēng)險。

LAA型是本研究中最常見的病因類型，且呈逐年上升趨勢。這與2018年Ornello 等[4]進行的一項大型Meta分析結(jié)果相似。但與之不同的是，本研究中第二大常見的病因類型為CE型明顯高于SVD型。其可能原因是本研究對象為死亡患者，腦組織損傷更重，梗死面積大，因此LAA型、CE型比例較高。這與一項基于臺灣人口的研究[5]結(jié)果一致。LAA型高血糖、高血脂發(fā)生率及膽固醇水平高于其他亞型，與2018年Wei等[3]研究結(jié)果相似，高血糖(95%CI：1.273～2.354，P<0.001)和高膽固醇(95%CI：0.017～0.462，P=0.004)與LAA型90 d死亡率獨立且顯著相關(guān)。此外一項國內(nèi)研究顯示血清膽固醇水平升高是LAA型腦梗死早期神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因素[6]。LAA型患者既往高血壓、糖尿病患病率高于其他亞型，與2018年Harris等[7]的研究結(jié)果相似。由此可以得出在死亡患者中LAA型仍是最常見的病因類型的結(jié)論，且各種常見危險因素在LAA型死亡患者中所占比例仍然很高，尤其是高血壓、高血糖、高血脂(膽固醇水平)，因此在做好對大動脈粥樣硬化一級、二級預(yù)防的同時，高危LAA型患者應(yīng)重點加強高血壓、高血糖、高血脂(膽固醇水平)的管理，從而進一步降低其死亡風(fēng)險。

2014年，Arboix等[8]研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死患者中女性CE型的發(fā)生率更高(P<0.001)，有房顫、心力衰竭及心臟瓣膜病等心血管危險因素的風(fēng)險及發(fā)病年齡女性均高于男性。此外2019年，F(xiàn)erkh等[9]對CE型腦梗死患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征與其他亞型進行了對比，結(jié)果顯示CE型與其他亞型相比女性更常見(P<0.05)。與本研究結(jié)果相似，CE型以女性為主，且既往房顫、心衰及瓣膜病患病率高于其他卒中亞型。房顫是腦梗死患者院內(nèi)死亡(OR=1.30；95%CI：1.28～1.31；P<0.001)和住院期間不良事件的重要預(yù)測因子[10]。本研究發(fā)現(xiàn)在CE型患者房顫所占比例高于其他心血管危險因素，且明顯高于其他卒中亞型。急性期D-二聚體升高提示臨床預(yù)后不良。本研究中在CE型患者中D-二聚體升高最常見，SVD型中最少見，與2013年Wei等[11]研究結(jié)果一致。高齡是急性腦梗死患者早期死亡的獨立危險因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)CE型患者平均死亡年齡[(73.68±9.82)歲]最大，其次為LAA型[(67.34±12.12)歲]及SVD型[(67.45±11.58)歲]，與2018年Tan等[2]進行的基于中國人口的研究結(jié)果相似。由此可見，對于CE型高?；颊?，應(yīng)加強對于女性及高齡患者的重視，對心血管危險因素尤其是房顫應(yīng)及時進行干預(yù)，以防進一步的加重病情，促進患者死亡。

在各分型中，SVD型入院時高血壓發(fā)生率最高，這與2018年Harris等[7]的研究結(jié)果一致，高血壓是與SVD型的唯一相關(guān)的危險因素。此外吸煙與卒中死亡風(fēng)險增加相關(guān)[13]。既往大部分研究顯示既往吸煙是LAA型的主要危險因素[14]，吸煙在SVD型患者中比較少見[15]，而在本研究中吸煙史在SVD型死亡患者所占比例最高，因此臨床中對于SVD型高?；颊叱龖?yīng)加強住院期間高血壓管理外，不可忽略吸煙對SVD型不良預(yù)后的影響。

在并發(fā)癥方面，本研究中最常見的并發(fā)癥為離子紊亂，其次為肺炎、尿路感染、低蛋白血癥、消化道出血，與2018年Tan等[2]研究相似，但與之不同的是在死亡患者中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，且本研究還發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥也是死亡患者常見的并發(fā)癥。2012年，一項國內(nèi)研究顯示有并發(fā)癥的腦梗死患者在住院期間的死亡風(fēng)險明顯高于無并發(fā)癥的腦梗死患者[16]。因此應(yīng)加強腦梗死患者的日常護理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，進而改善患者預(yù)后，降低死亡率。

在梗死部位方面，2014年Chung等[17]進行的一項基于2 702例急性腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，不同病因分型比較CE型梗死部位在頸動脈區(qū)域更常見，而在椎-基底區(qū)域比較少見(P<0.001)，LAA型、SVD型則更常見于椎-基底動脈區(qū)域(均P<0.001)，這與本研究結(jié)果相似。在本研究中最常見的死亡原因是腦疝(38.85%)與腦干梗死(35.43%)，可見腦疾病本身嚴重程度是腦梗死患者死亡的主要原因。在不同病因分型方面，LAA型、CE型主要死于腦疝與腦干梗死，SVD型主要死于腦干梗死，與2015年陳洪蘋等[18]研究結(jié)果一致。此外本研究中腦心綜合征所占比例在CE型中最高，其次為LAA型，與2014年Murthy等[19]研究結(jié)果相似?？赡苁怯捎贑E型危重患者常常引起前循環(huán)大面積腦梗死，易累積島葉區(qū)域，從而引起嚴重的腦心綜合征，導(dǎo)致患者嚴重不良預(yù)后甚至死亡。在腦干梗死方面，SVD型(64.95%)死于腦干梗死的比例最高，而CE型(13.48%)最低。這與2014年一項關(guān)于腦干梗死患者的研究[20]結(jié)果相似。在本研究中SVD型死于腦干梗死的比例明顯大于以上研究的原因可能是研究對象為死亡患者，SVD型本身梗死體積小，其導(dǎo)致患者死亡主要取決于其梗死部位，當(dāng)發(fā)生在腦干累及呼吸循環(huán)中樞時，即便體積很小也會導(dǎo)致患者死亡。因此在對腦梗死患者進行管理時對梗死部位的識別非常重要。

本研究基于單中心急性腦梗死死亡患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)不同病因分型死亡患者基本特征、梗死部位、直接死亡原因等方面均存在差異，因此臨床工作中應(yīng)重視對不同病因分型腦梗死的診斷，并有針對性地進行強化管理，從而進一步改善患者預(yù)后。此外腦疾病本身嚴重程度是患者死亡的主要原因，因此應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)，及時啟動血管內(nèi)治療、脫水降顱壓等措施，減少腦疝的發(fā)生，對于CE型患者還應(yīng)加強心臟方面的監(jiān)護與管理，而SVD型患者梗死部位至關(guān)重要，治療過程中重點關(guān)注其病情進展，積極采取治療，降低患者死亡風(fēng)險。但是本研究存在一些局限性，本研究為單中心研究，并不代表一般群體，且全為死亡患者資料未設(shè)立生存組進行對照，不能全面反應(yīng)死亡特征，此外不排除很多重癥腦梗死患者放棄治療提前出院，可能會對結(jié)果造成一些影響，因此期待未來有更多大型前瞻性研究的進行，從而為腦梗死管理提供依據(jù)。