基于商保綜合接入管理平臺的院端直付理賠模式

文/曹子佳 李揚 張鵬 王其軍 張雋

（揚州大學附屬醫(yī)院 江蘇省揚州市 225002）

2018年4月國務院辦公廳印發(fā)的關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見中明確指出加快醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對接整合，實現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)與相關部門數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，逐步拓展在線支付功能，推進“一站式”結算，為參保人員提供更加便利的服務[1]。意見中鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗，提升患者滿意度[2]。然而我國商業(yè)健康保險還在繼續(xù)沿用“出院后報銷”的理賠方式，無法享受類似醫(yī)保的實時結算服務[3]。隨著“ 互聯(lián)網(wǎng)+” 技術的快速發(fā)展[4]，推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務[5-6]，促進健康管理與醫(yī)療管理有效銜接成為未來發(fā)展趨勢。利用信息平臺建設實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、社會醫(yī)療保險(社保)、商業(yè)健康保險(商保)的系統(tǒng)集成顯得尤為關鍵和迫切[7]。

1 商保院端直付項目建設的現(xiàn)狀與對策

1.1 現(xiàn)狀

傳統(tǒng)商業(yè)保險報銷流程繁瑣，目前已無法適應互聯(lián)網(wǎng)+的新型服務模式。部分醫(yī)院嘗試與商業(yè)保險公司合作，借助信息系統(tǒng)為患者提供商保直付理賠服務，但在系統(tǒng)開發(fā)過程中卻普遍存在以下不足：

（1）系統(tǒng)開發(fā)周期較長。缺乏頂層設計，多種保險業(yè)務并行接入時，存在數(shù)據(jù)接口反復多次開發(fā)的低效現(xiàn)象。

（2）數(shù)據(jù)標準化程度低。費用項目劃分、命名與商保公司的保障項目、明細劃分存在差異，致使保險機構在理賠支付和費用項目的設置上難以統(tǒng)一處理，亦限制了直付服務的開展[8]。

圖1：商保系統(tǒng)結構圖

（3）業(yè)務場景不能滿足實際工作需要。服務過程中缺乏互聯(lián)網(wǎng)+應用思維，事前缺乏患者身份審核，事中缺乏醫(yī)療行為監(jiān)管，事后缺乏數(shù)據(jù)追溯，未形成有效的醫(yī)療信息閉環(huán)管理。

（4）對賬工作量繁重，難以確保資金安全。商保理賠資金對賬仍以手工核對為主，嚴重影響財務人員工作效率。

1.2 對策

充分發(fā)揮信息平臺在數(shù)據(jù)交互與接口標準化建設方面的優(yōu)勢，以商業(yè)保險綜合接入管理平臺為應用核心，探索全新的“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)+保險”項目建設模式。提高系統(tǒng)開發(fā)效率、提升數(shù)據(jù)標準化程度、創(chuàng)建醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)管體系、確保財務資金安全，實現(xiàn)醫(yī)療就診數(shù)據(jù)和保險公司理賠系統(tǒng)數(shù)據(jù)的直聯(lián)互通，徹底打通醫(yī)院與商業(yè)保險公司的信息化服務通道，為患者提供更加便捷的醫(yī)院服務[9-11]。

2 基于商保綜合接入管理平臺的院端直付理賠模式功能設計

2.1 建設商業(yè)保險綜合接入管理平臺

建設互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)下的商業(yè)保險綜合接入管理平臺，利用平臺實現(xiàn)多家保險服務商渠道的統(tǒng)一接入管理。針對提供線上實時直付功能的簽約保險公司啟用令牌接入模式，實現(xiàn)方便業(yè)務渠道并行接入、統(tǒng)一管理。商保平臺結構圖見圖1。

2.1.1 平臺標準化

商保綜合接入管理平臺嚴格遵循信息平臺建設標準，采用符合規(guī)范的網(wǎng)絡技術模式和軟件體系結構。對內集中整合業(yè)務流程，對外統(tǒng)一發(fā)布接口標準，避免因相關改造升級造成的重復性開發(fā)；同時，按照相應的行業(yè)規(guī)范和通用的標準設計接口，確保今后新增或其它擴展的平滑銜接，滿足縱橫向延伸。

2.1.2 平臺高可用性

服務平臺采用Java語言開發(fā)，以Spring Cloud作為開發(fā)基礎框架，采取微服務方式劃分服務，確保系統(tǒng)互相不干涉，提高運行過程的可靠性。數(shù)據(jù)庫采用MySQL，前、后端完全分離，使用RESTful API的方式與服務端進行交互，提高整體開發(fā)效率，方便實現(xiàn)復雜效果。通過NGINX+KEEPLIVE+SERVER實現(xiàn)負載均衡，將請求壓力分攤到同類服務器上，確保單個服務最少分布在兩個以上的節(jié)點，形成系統(tǒng)冗余，確保系統(tǒng)高可用。

2.1.3 平臺安全性

整體安全架構符合國家信息安全等級保護制度三級要求，平臺接口服務均部署在云端API服務器，專線接入院端網(wǎng)絡安全設備，確保醫(yī)院本地數(shù)據(jù)接口安全。平臺針對所有接口調用均設有安全策略，例如限制時間段訪問，限制調用服務IP等。所有接入的外部應用均以唯一的TOKEN令牌為標識訪問，確保非授權的保險公司無法使用平臺接口。所有經(jīng)過平臺的網(wǎng)絡通信均采用Https+ssl以提升數(shù)據(jù)傳輸過程中的安全性。

2.2 閉環(huán)式業(yè)務流程再造

改造現(xiàn)階段商業(yè)保險報銷流程，將原有的線下人工面對面報銷流程替換為院端的實時理賠直付流程，切實提升醫(yī)院終端結算服務能力。業(yè)務流程見圖2。

（1）建立商?；颊呱矸莅踩珜徲嬃鞒?。患者可使用手機APP自助發(fā)起住院申請，經(jīng)商保接入管理平臺向相關保險公司傳遞申請信息。審核通過后，患者憑有效身份證件辦理入院手續(xù)，并被默認為商?；颊?。

（2）建立醫(yī)療信息實時審核機制。實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與商保系統(tǒng)互聯(lián)互通，在確?；颊唠[私安全的前提下，將雙方約定的臨床數(shù)據(jù)加密后，允許院方指定的一家或多家保險公司經(jīng)商保接入管理平臺發(fā)起調閱請求，為保險公司實現(xiàn)商保患者 “事前、事中、事后”的醫(yī)療行為監(jiān)督需求而提供方法。

（3）建立商保業(yè)務院端實時理賠機制。病人出院結算時，結算系統(tǒng)通過商保接入管理平臺，再次審核患者身份，依次調取醫(yī)保試算接口與商保試算接口，將醫(yī)保自費部分轉入商保系統(tǒng)進行二次報銷，獲取商保賠付額度，直接抵扣患者的實際自費費用。

2.3 建設智慧型線上實時對賬體系

2.3.1 利用綜合支付管理平臺為支撐，建設商保資金數(shù)據(jù)實時對賬體系

智慧對賬體系涵蓋賬單數(shù)據(jù)采集、對賬數(shù)據(jù)展示兩大功能模塊。其中賬單數(shù)據(jù)采集功能分別與醫(yī)院信息系統(tǒng)、商業(yè)保險公司、商保綜合接入管理平臺對接，實時采集業(yè)務數(shù)據(jù)，用于醫(yī)院與商業(yè)保險公司之間的業(yè)務數(shù)據(jù)實時對賬。對賬數(shù)據(jù)展示功能則是將雙方數(shù)據(jù)同步展示在綜合支付管理平臺中，根據(jù)唯一訂單號通過對賬平臺與醫(yī)院，平臺與保險公司兩兩對賬，最終實現(xiàn)醫(yī)院、對賬平臺、保險公司的三方實時對賬體系。

2.3.2 強化人員、院區(qū)權限管理，切實維護敏感信息安全

根據(jù)醫(yī)院自身需要，要求對賬工作可實現(xiàn)分院區(qū)業(yè)務模塊信息、各級對賬管理人員及操作人員工作權限設置，同時也需要對病人信息、對賬數(shù)據(jù)（案件號、交易金額、交易渠道、業(yè)務類別、交款人、聯(lián)系電話等）進行必要的維護管理。通過平臺采集醫(yī)院相關賬務信息，形成對賬專用庫表，平臺操作只可瀏覽數(shù)據(jù)，不開放數(shù)據(jù)修改權限，以確保敏感信息的安全。

2.3.3 引入智慧對賬理念，實現(xiàn)自動對賬、重點提示、智能提醒

對賬平臺支持T+1對賬處理，每日固定時間抽取醫(yī)院與保險公司的交易數(shù)據(jù)進行自動比對，將數(shù)據(jù)比對結果按分院區(qū)、收費類型、收費渠道、保險業(yè)務、保險公司進行類別劃分，并在對賬界面以不同顏色加以區(qū)分。針對單邊賬用紅色字樣重點標注，并可進行數(shù)據(jù)追溯。接入短信平臺，如果日對賬發(fā)現(xiàn)有單邊賬現(xiàn)象，則將錯誤金額與錯誤筆數(shù)發(fā)至財務人員手機，提醒工作人員糾錯。對賬流程見圖3。

圖2：業(yè)務流程圖

圖3：對賬流程

3 運行效果

揚州大學附屬醫(yī)院通過建設商業(yè)保險綜合接入管理平臺，充分發(fā)揮了平臺在異構系統(tǒng)之間快速實現(xiàn)互聯(lián)互通的技術優(yōu)勢。實現(xiàn)數(shù)據(jù)標準化、渠道化管理、統(tǒng)一結算出口，提供身份自動審核、服務渠道化管理、數(shù)據(jù)標準化、醫(yī)療行為閉環(huán)監(jiān)管等功能，創(chuàng)建完備的符合財務制度的智慧對賬體系，實現(xiàn)了“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)+保險”的一站式直付模式。

利用集成平臺與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)實現(xiàn)按需式的數(shù)據(jù)交互，降低了集成復雜性[12]。通過頂層設計將點對點的緊耦合模式調整為多對一的松耦合模式，降低了整合各業(yè)務系統(tǒng)的復雜程度，縮短項目開發(fā)周期，提升系統(tǒng)運行穩(wěn)定性，便于開展保險業(yè)務的渠道化管理。

利用集成平臺定義數(shù)據(jù)元標準，規(guī)范異構系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交互接口標準，提升交互數(shù)據(jù)質量。有利于各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)共享使用，使得基于商?；颊咴\療全過程中的醫(yī)療行為監(jiān)管成為現(xiàn)實，有效避免保險欺詐、醫(yī)療全程缺乏監(jiān)管等潛在風險。

4 結語

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設大潮中，商業(yè)保險與醫(yī)療服務相互融合后進一步發(fā)展已成必然趨勢，跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準與信息平臺建設成為重點?；谏瘫＞C合接入管理平臺的院端直付理賠模式的設計與實現(xiàn)，充分解決以往商保系統(tǒng)開發(fā)過程中存在的種種不便與隱患。通過醫(yī)療機構和商保、醫(yī)保多種保險業(yè)務的互相滲透與合作，利用信息技術串聯(lián)醫(yī)療服務過程中的各個流程節(jié)點，以優(yōu)質的醫(yī)療資源積極響應商保患者的就醫(yī)需求，真正實現(xiàn)多種醫(yī)療保險形式的有機疊加，提高患者就醫(yī)滿意度，全面提升醫(yī)院綜合服務能力。