貴州醫(yī)療隊(duì)赴鄂州救治重癥新型冠狀病毒肺炎患者的措施探討

詹瑋，左石，廖欣，楊國輝，李昆，呂勁松，陳莉，劉黎明，劉健，梁貴友，田曉濱*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院，貴州 貴陽 550004； 2.貴州省人民政府 辦公廳，貴州 貴陽 550004； 3.貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì) 醫(yī)政醫(yī)管處，貴州 貴陽 550004； 4.鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000； 5.貴州醫(yī)科大學(xué), 貴州 貴陽 550025)

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)在湖北省蔓延，在各年齡段均可能感染COVID-19，研究發(fā)現(xiàn)COVID-19與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)到88%，與2003年“非典型肺炎”SARS冠狀病毒(SARS-CoV)同源性達(dá)到79%，與中東呼吸綜征的MERS冠狀病毒(MERS-CoV)同源性達(dá)到50%[1]。從我國的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病毒在早期可能是通過野生動(dòng)物傳染于人[2]，隨后出現(xiàn)了人與人間的傳播[3-4]，導(dǎo)致了感染人數(shù)增加[5-6]。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中將COVID-19感染的肺炎分成了輕型、普通型、重型及危重型，其中重型及危重型患者因其病情較重，均被歸入到重癥患者中，也成為了救治工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。貴州援鄂醫(yī)療隊(duì)支援鄂州抗擊疫情期間，承擔(dān)了鄂州市中心醫(yī)院2個(gè)ICU和3個(gè)重癥病區(qū)，收治重型及危重型患者166例，按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》治療方案給與治療，取得較好的療效，總結(jié)如下。

1 鄂州市COVID-19疫情資料

1.1 鄂州市確診COVID-19疫情特點(diǎn)

1.1.1醫(yī)療資源嚴(yán)重不足 鄂州市距離武漢較近，人員流動(dòng)性大，使得鄂州市輸入型感染病例基數(shù)較高。疫情早期存在內(nèi)部交叉感染及社區(qū)擴(kuò)散型病例高發(fā)。由于鄂州市自身醫(yī)療條件和救治能力十分有限，截止1月31日，鄂州市作為防控COVID-19的一家三甲醫(yī)院及5家定點(diǎn)醫(yī)院僅有182張病床，可投入使用的ICU病床18張，負(fù)壓病房3間，呼吸、感染以及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生總數(shù)不足50人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的硬件、軟件匱乏，眾多患者無法得到及時(shí)救治，出現(xiàn)了患者等待床位的現(xiàn)象，從而使得部分輕型患者轉(zhuǎn)為重型、重型轉(zhuǎn)為危重型，增加了該病的危重率。

1.1.2COVID-19患者數(shù)量增長較快 截止2月12日，鄂州市累計(jì)COVID-19患者確診人數(shù)首次超過千人，達(dá)到1 065例，隨著當(dāng)?shù)卣姆揽卮胧┻M(jìn)一步的加強(qiáng)，同時(shí)，貴州援鄂州醫(yī)療隊(duì)加入到本次疫情的救治工作中，增強(qiáng)了鄂州市COVID-19救治能力，截止3月12日鄂州市累計(jì)COVID-19確診1 394例，增速明顯放緩；鄂州市當(dāng)日疑似COVID-19患者2例，保持在低水平波動(dòng)(圖1)。從2月14日起，鄂州每日新增確診COVID-19患者人數(shù)呈現(xiàn)出逐步降低趨勢，同時(shí)，隨著鄂州醫(yī)療資源的加強(qiáng)，診斷確診能力進(jìn)一步提升，每日新增疑似COVID-19患者的人數(shù)亦呈現(xiàn)逐步降低的趨勢(圖1)。

圖1 鄂州市每日累計(jì)確診、每日疑似COVID-19及每日新增確診、新增疑似趨勢結(jié)果Fig.1 Daily cumulative confirmed, suspected COVID-19, new confirmed and suspected trend results in Ezhou

1.2 鄂州市重癥新冠肺炎患者疫情特點(diǎn)

隨著COVID-19疫情在鄂州的爆發(fā)，2月4日COVID-19重癥患者29例，2月5日突然大幅度增長至196例，此后在較長時(shí)間內(nèi)重癥人數(shù)一直保持在高水平，2月16日達(dá)到單日最高峰的291例，直至3月5日首次降至50例以下(圖2)。2月12日，鄂州市重癥率為35.62%，貴州援鄂醫(yī)療隊(duì)抵達(dá)鄂州后，注重規(guī)范治療降低COVID-19重癥率，從阻斷普通型向重型轉(zhuǎn)化、強(qiáng)化重癥病人救治兩個(gè)方面發(fā)力。截止3月13日，鄂州市重癥率降為15.75%。

圖2 鄂州市每日COVID-19重癥患者趨勢結(jié)果Fig.2 The trend of severe patients with daily COVID-19 in Ezhou

2 貴州援鄂醫(yī)療隊(duì)對(duì)重癥COVID-19患者的救治措施

貴州援鄂醫(yī)療隊(duì)開展救治工作后，COVID-19重癥患者人數(shù)逐步減少。通過以下一系列救治措施，在病程發(fā)展過程中避免病情進(jìn)一步加重，降低了鄂州市COVID-19患者的重癥率。

2.1 集中優(yōu)化救治力量

鄂州市中心醫(yī)院主要收治COVID-19重癥患者，醫(yī)療隊(duì)根據(jù)人員結(jié)構(gòu)、職稱分布、專業(yè)組成、工作經(jīng)驗(yàn)等因素，針對(duì)病情不同的患者調(diào)配不同的救治力量，同時(shí)兼顧高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)職稱搭配，做到人員合理配備，科學(xué)施治。

2.2 科學(xué)制定施治方案

管理的COVID-19重癥患者實(shí)行主管醫(yī)師負(fù)責(zé)制，提出“一人一策”的科學(xué)施治方案。在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。如呼吸支持治療方案的制定，當(dāng)患者接受面罩吸氧時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估 低氧血癥是否緩解，必要時(shí)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短期內(nèi)病情無改善，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜及肌松劑。

2.3 建立多方會(huì)診機(jī)制

建立連接15方遠(yuǎn)程會(huì)診會(huì)議系統(tǒng)，共進(jìn)行64場 ，會(huì)診COVID-19重癥患者70人次，參加會(huì)診會(huì)議2 040人次。(1)院級(jí)層面，每天對(duì)各個(gè)病區(qū)疑難病例進(jìn)行會(huì)診，不斷完善救治方案，高度關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病，保證精準(zhǔn)施治。(2)市級(jí)層面，利用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)鄂州市定點(diǎn)醫(yī)院信息互聯(lián)互通及適時(shí)會(huì)診。(3)省級(jí)層面，依托貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢和貴州省新冠肺炎省級(jí)救治專家組診治能力，進(jìn)行分析討論 。(4)國家級(jí)層面，對(duì)于特殊的重型、危重型患者，申請(qǐng)國家級(jí)專家遠(yuǎn)程會(huì)診，提出重型、危重型患者的治療方案。

2.4 積極開展新技術(shù)

積極應(yīng)用鼻高流量吸氧、俯臥位通氣、床旁超聲應(yīng)用、床旁血?dú)夥治鰬?yīng)用、CRRT透析應(yīng)用、支氣管內(nèi)鏡吸痰、康復(fù)患者血漿置換、體外膜肺氧合治療(ECMO)等新技術(shù)手段，切實(shí)提升治愈率、降低病亡率。

2.5 中西醫(yī)協(xié)同治療

堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。開展中醫(yī)辨證論治，一人一方，精準(zhǔn)施治。齊備藥械，藥事服務(wù)一體化，實(shí)現(xiàn)開藥熬藥送藥一體化服務(wù)。其中162例(97.59%) 接受中醫(yī)藥治療，中藥湯劑治療157例(94.57%)。

2.6 加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療

按照五階梯方法實(shí)施營養(yǎng)治療，根據(jù)患者病情需求，采取膳食和營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、管飼、補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)以及全胃腸外營養(yǎng)，保證所有危重型患者得到營養(yǎng)支持。

2.7 心理干預(yù)救治措施

組織和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員心理支持、心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷、危機(jī)干預(yù)等心理援助服務(wù)，先后完成醫(yī)護(hù)人員600人次心理評(píng)估，中度以上臨床失眠占6.2%。緩解患者憂慮情緒，調(diào)整患者積極心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病毒的信心，增強(qiáng)治療效果，參與6個(gè)隔離點(diǎn) 近300人次的心理評(píng)估和篩查。

3 取得的成效

COVID-19疫情快速蔓延的初期，治愈率低，重癥率高，隨診貴州援鄂醫(yī)療隊(duì)達(dá)到鄂州后，通過一系列積極、有效的救治措施，鄂州市COVID-19 治愈率穩(wěn)步提升、重癥率持續(xù)下降。截止3月12日24時(shí)，鄂州市新冠肺炎重癥率從高峰期(2月16日)的291例減少到19例，占比從39.11%降至13.16%。2月12日，鄂州市新冠肺炎治愈率為8.92%，重癥率為35.62%，3月12月鄂州市COVID-19治愈率84.94%，重癥率為13.16%(圖3)。

圖3 鄂州市COVID-19治愈率及重癥率Fig.3 The cure rate and severe rate of COVID-19 in Ezhou

4 討論

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒的傳播性高于MERS-CoV，而與SARS-CoV的傳播性相類似[7]。因COVID-19與SARS-CoV具有高度的同源性，通過該病毒的Spike蛋白和人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)受體蛋白結(jié)合后與人體細(xì)胞互相作用后，并主要分布于心臟、腎臟及肺內(nèi)皮細(xì)胞中，從而引起相應(yīng)臟器的受累[8]，導(dǎo)致重要臟器功能障礙，甚至重要臟器的衰竭，從而發(fā)展成為危重型患者。現(xiàn)有研究表明全國的危重型患者約占患者總數(shù)的15%[9]，目前鄂州市重癥率低于全國(12.99%)。重癥新冠肺炎患者病情快速進(jìn)展可導(dǎo)致患者多臟器功能障礙，甚至多器官功能衰竭[10]，也是患者病情加重，發(fā)生死亡的重要因素[12-13]。貴州援鄂醫(yī)療隊(duì)到達(dá)鄂州后，迅速開展抗疫工作，緩解了鄂州醫(yī)療人員和資源短缺的情況，提高了鄂州新冠肺炎患者的救治能力。通過采用集中優(yōu)化救治力量、科學(xué)制定施治方案、建立多方會(huì)診機(jī)制、積極開展新技術(shù)、中西醫(yī)協(xié)同治療、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療、心理干預(yù)等救治措施，針對(duì)重癥新冠肺炎進(jìn)行救治，取得良好效果，為同行提供相應(yīng)參考。