肺內(nèi)單發(fā)微結(jié)節(jié)的CT 診斷及臨床治療原則

吳清峰

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院影像科 山東 臨沂 276003）

隨著高清螺旋CT 掃描技術(shù)進步，分辨率越來越高，清晰度也逐漸提高，越來越多的肺內(nèi)微結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺內(nèi)微結(jié)節(jié)是指直徑小于10mm 的結(jié)節(jié)，由于結(jié)節(jié)比較小，定性比較困難，給臨床治療帶來一定難度。因此通過對微結(jié)節(jié)CT 征象的分析，定性其良惡性，對于臨床治療有重要意義。

1 材料與方法

通過回顧性分析60 例經(jīng)手術(shù)病理證實的肺內(nèi)單發(fā)微結(jié)節(jié)的CT 圖像，其中惡性結(jié)節(jié)48 例（包括32 例原位癌、16 例腺癌）（見圖1），良性結(jié)節(jié)12 例（包括10 例炎性結(jié)節(jié)、2 例錯構(gòu)瘤）（見圖2），病例均采用德國西門子公司多排螺旋CT Somatom 掃描，層厚2mm，120kV，280mAs，圖像窗中心為-414Hu，窗寬為1482Hu，獲得高清晰CT 圖像，對其大小、形態(tài)及密度等進行分析。

圖1 惡性微結(jié)節(jié)

圖2 良性微結(jié)節(jié)

2 結(jié)果

60 例肺內(nèi)單發(fā)微結(jié)節(jié)直徑約5-10mm 不等，48 例惡性微結(jié)節(jié)中，邊緣毛糙不整，密度不均，其中有40 例見微分葉征，約占83.3%；46 例見細毛刺征，約占95.8%；35例見胸膜牽拉征，約占72.9%；實性結(jié)節(jié)30 例，磨玻璃結(jié)節(jié)12 例，部分實性結(jié)節(jié)（內(nèi)可見空泡征）6 例。12 例良性結(jié)節(jié)邊緣光整，密度均勻，其中有3 例可見微分葉征，占25%；未見細毛刺征；4 例見胸膜牽拉征，占33.3%；10例為實性結(jié)節(jié)，2 例為磨玻璃結(jié)節(jié)。

3 討論

肺內(nèi)單發(fā)微結(jié)節(jié)患者，一般無臨床癥狀，多數(shù)由于體檢發(fā)現(xiàn)，多排螺旋CT（層厚2mm 掃描）可以清楚的發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小于10mm 的微結(jié)節(jié)，由于微結(jié)節(jié)病灶比較小，在CT引導下經(jīng)胸壁針刺肺活檢的操作難度也較大，且有一定比例的氣胸、出血等并發(fā)癥，所以通過無創(chuàng)傷性影像學檢查早期明確肺內(nèi)微結(jié)節(jié)良惡性的診斷具有重要的臨床意義，其在胸部CT 圖像上的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣特征和周圍征象等是判斷微結(jié)節(jié)良惡性的主要依據(jù)。良性微結(jié)節(jié)邊緣光滑規(guī)整，邊緣清晰、銳利，大多密度均勻，良性結(jié)節(jié)多為炎性結(jié)節(jié)、錯構(gòu)瘤或肺內(nèi)小淋巴結(jié)。惡性微結(jié)節(jié)大多邊緣毛糙不整，密度不均，邊界模糊，并見細毛刺征、微分葉征、胸膜牽拉征及空泡征、血管集束征等。在形態(tài)上看，微分葉征的出現(xiàn)，主要是腫瘤生長不均衡導致的，約83.3%惡性微結(jié)節(jié)有微分葉征，良性微結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)微分葉征，約占25%，可見微分葉征是判斷良惡性微結(jié)節(jié)的重要征象。細毛刺征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣放射狀線條影，多為小于2mm 的細毛刺，其病理基礎是瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤形成，約95.8%的惡性結(jié)節(jié)有此征象，良性微結(jié)節(jié)幾乎沒有此征象，可見細毛刺征的出現(xiàn)對于鑒別良惡性微結(jié)節(jié)具有重要意義。胸膜牽拉征為病灶與胸膜間的線狀高密度影，是瘤細胞浸潤肺間質(zhì)，延伸至胸膜而形成，約有33%良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)胸膜牽拉征，約有72.9%的惡性微結(jié)節(jié)出現(xiàn)此征象。另外，有的惡性微結(jié)節(jié)中還可見空泡征及血管集束征，空泡征為微結(jié)節(jié)中夾雜的小點狀透亮影，為細小支氣管或肺泡的殘留；血管集束征為周圍增粗的血管向結(jié)節(jié)集中。結(jié)節(jié)的大小與其良惡性具有一定的相關(guān)性，國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)直徑≤5mm 的肺結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率極低，大約在1%左右，而直徑在5 ～10mm 的結(jié)節(jié)的惡性發(fā)生率在6 ～28%。通過微結(jié)節(jié)的CT 征象分析，對于判斷其良惡性具有重要價值，但是通過文獻統(tǒng)計，約21%的惡性結(jié)節(jié)也可以出現(xiàn)邊緣較光整的征象，10 ～25%的良性結(jié)節(jié)也可見細毛刺，輕度分葉。密度均勻大多是良性結(jié)節(jié)的CT 征象，但是20%的惡性結(jié)節(jié)密度也可出現(xiàn)密度均勻的征象。因此，在明確肺內(nèi)單發(fā)微結(jié)節(jié)良惡性的診斷上，除了其CT 征象外，還應結(jié)合其他實驗室檢查及臨床癥狀。在臨床治療上，對于惡性微結(jié)節(jié)可以及早手術(shù)，以免延誤病情，眾所周知，如果能在早期對于惡性微結(jié)節(jié)做手術(shù)切除，則能明顯提高病人的生存率，預后將大大改善，有的可以達到100%的治愈。對于良性微結(jié)節(jié)，可以隨診觀察或保守治療。對于微結(jié)節(jié)病灶不能及時做出定性診斷時，可以應用CT 短期復查觀察結(jié)節(jié)生長變化，5 ～10mm 小結(jié)節(jié)根據(jù)風險高低1 ～6 個月復查，有長期吸煙史、肺癌家族史定位高風險，隨訪1 ～2 個月復查，直徑不變者，繼續(xù)3 ～6 個月隨訪；＜5mm 者，根據(jù)風險高低6 ～12 個月復查，直徑不變者，繼續(xù)6個月定期隨訪。