產(chǎn)后大出血的選擇性子宮動脈栓塞治療臨床應(yīng)用研究

黃偉彪, 張 金, 楊佰郁, 劉洪玲, 吳貴標(biāo), 陳 敏

（桂平市人民醫(yī)院影像科 廣西 桂平 537200）

產(chǎn)后出血（PPH）是指在新生兒胎娩出后24h 內(nèi)，產(chǎn)婦出血量≥500ml。80%發(fā)生在產(chǎn)后2 小時內(nèi)；晚期產(chǎn)后出血（Late Postpartum hemorrhage， LPPH）是指分娩24 小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血[1]。PPH 發(fā)病急且危重，是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的主要原因[2]。產(chǎn)后出血的發(fā)病原因主要有宮縮乏力、凝血機(jī)制異常、胎盤位置異常、產(chǎn)道損傷等。約有15 ～20%患者經(jīng)保守治療后，出血可停止，對保守治療無效者，傳統(tǒng)治療方式全子宮切除術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險大且不能保留子宮，選擇性子宮動脈栓塞治療被認(rèn)為是對于多種原因所致PPH 均有顯著效果治療策略[3]。本文報道107 例PPH 的選擇性子宮動脈栓塞（SUAE）治療結(jié)果，以探討UAE 在PPH 的臨床應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015 年1 月—2019 年10 月間在我院分娩和在外院分娩發(fā)生PPH 后在我院行選擇性子宮動脈栓塞術(shù)（Selective uterine artery embolization，SUAE）治療的107例患者資料?；颊吣挲g23～45歲，平均（28.5±5.5），107 例中桂平市區(qū)產(chǎn)婦38 例，市外農(nóng)村產(chǎn)婦69 例（其中33 例為剖宮產(chǎn)術(shù)后），所有患者均伴有持續(xù)出血臨床表現(xiàn)，出血持續(xù)時間在2 ～48 小時，中位時間3 小時。107例中，初產(chǎn)婦61 例，經(jīng)產(chǎn)婦46 例。合并癥：產(chǎn)道撕裂傷42 例，失血性休克23 例（陰道側(cè)穹隆部巨大血腫4 例）；妊娠高血壓綜合癥31 例（產(chǎn)前子癇8 例，胎盤早剝1 例，胎盤植入8 例，胎盤前置11 例）；死胎合并產(chǎn)后大出血4 例（先兆子癇2 例，胎盤早剝12 例，死胎4 例，所有產(chǎn)婦產(chǎn)后均出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC））；子宮動靜脈畸形（AVM）6 例。107 例患者出血量在800 ～2000ml，最低血壓達(dá)60 ～80/40 ～50mmHg，輸血量800 ～2000ml不等。107 例產(chǎn)婦均經(jīng)積極的、補(bǔ)液、抗休克、預(yù)防感染、輸血等基礎(chǔ)治療，同時給予注射宮縮劑、子宮按摩、清宮、縫合軟產(chǎn)道撕裂傷等治療措施，止血效果不明顯后，給予選擇性子宮動脈栓塞術(shù)（SUAE）治療。

1.2 SUAE 方法

指導(dǎo)患者行仰臥位，連接心電圖，監(jiān)測心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征。硬膜外間隙阻滯麻醉，建立靜脈通路。選擇右側(cè)股動脈為穿刺點(diǎn)，以Seldinger 法穿刺。經(jīng)穿刺點(diǎn)置入5F 導(dǎo)管鞘及眼鏡蛇（cobra）導(dǎo)管，將導(dǎo)管移送至腹主動脈分叉處后，經(jīng)左側(cè)髂總動脈注入造影劑造影，探查盆腔動脈血管分布及大小。將cobra 導(dǎo)管移動至左髂內(nèi)，再次行動脈造影檢查，明確責(zé)任血管，調(diào)整導(dǎo)管位置。選擇性插管至靶血管，將6 ～8 根1mm3的可吸收明膠海綿條剪成小段，緩慢、逐段充填靶血罐，止血，再次探查，確保栓塞滿意。對栓塞效果不理想者，使用普通彈簧圈栓塞。再次行造影檢查，明確栓塞止血效果。右側(cè)栓塞按照左側(cè)操作實(shí)施。栓塞完成后，再次造影檢查，若發(fā)現(xiàn)仍有出血，則重復(fù)上述操作，確保止血成功。栓塞滿意后，解袢拔管，干凈無菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)10 ～15min，止血。

2 結(jié)果

2.1 PPH 的選擇性子宮動脈造影表現(xiàn)

（1）對比劑外滲：行連續(xù)造影有助于監(jiān)測對比劑外滲情況；（2）在動脈期可見出血動脈增粗明顯，對比劑外持續(xù)溢或聚集；（3）造影末期，完全廓清血管內(nèi)對比劑后，仍可見明顯對比劑溢出（圖1 ～圖2）。在107 例患者中，可見單側(cè)子宮動脈或陰部內(nèi)動脈斷裂者69 例，雙側(cè)血管斷裂者23 例，同側(cè)兩根血管斷裂者15 例。6 例子宮動靜脈畸形（AVM）盆腔DSA 造影顯示雙側(cè)子宮動脈瘺2 例，單側(cè)子宮動脈瘺4 例。107 例均經(jīng)超選擇子宮動脈主干或上（下）行支和（或）陰部內(nèi)動脈栓塞止血。

圖1 28 歲產(chǎn)婦，產(chǎn)后大出血2 小時，造影顯示責(zé)任血管增粗，對比劑外溢

圖2 27 歲產(chǎn)婦，產(chǎn)后大出血3 小時，造影顯示對比劑外溢

2.2 SUAE 治療結(jié)果

107 例患者SUAE 治療后出血停止，轉(zhuǎn)產(chǎn)科ICU 病房，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對經(jīng)經(jīng)多次縫合無效產(chǎn)婦，于SAUE 治療結(jié)束后，行血腫切開清除手術(shù)，清除血腫后順利縫合，術(shù)后陰道出血停止。因妊娠高血壓綜合癥、子癇、胎盤早剝等因素引發(fā)的宮縮乏力性出血產(chǎn)婦，于SAUE 治療結(jié)束后，持續(xù)注射宮縮劑，顯示宮縮良好，生命體征平穩(wěn)。107 例患者栓塞術(shù)后均有腹部輕微疼痛不適，未做處理，3～7日內(nèi)消失；77 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38 度以下。所有患者均隨訪3 ～12 個月，可見月經(jīng)正常來潮，行子宮附件檢查，可見子宮附件均恢復(fù)正常。

3 討論

產(chǎn)后出血（PPH）是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率高的主要原因，占所有孕產(chǎn)婦死亡原因的25%至30%，估計每年死亡12.7 萬例胎兒。PPH 的原因常見的的有：宮縮乏力、胎盤異常、軟產(chǎn)道裂傷及其他原因如子宮動脈瘤破裂和AVM 等[4]，其中宮縮乏力、胎盤異常、軟產(chǎn)道裂傷在本組病例中是主要原因，后者僅占極少數(shù)，本組病例中AVM 僅有6 例。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力也是產(chǎn)后出血的常見原因，導(dǎo)致原因可以是胎盤早剝、重度貧血和前置胎盤等，本組病例中農(nóng)村產(chǎn)婦69 例中33 例為剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥和提高手術(shù)技巧。

雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞（IIAE）、SUAE 為產(chǎn)后大出血常用的兩種介入治療。IIAE 具有操作簡單，手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，但栓塞范圍廣，操作針對性弱，臨床療效不甚理想。同時，受到盆腔臟器缺血，原發(fā)性貧血，自身免疫抑制等因素影響，IIAE 后患者多出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、異位栓塞等并發(fā)癥，引發(fā)臀部、膀胱、陰道等部位因缺血而潰爛，因而IIAE目前基本退出歷史舞臺。另一種是超選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（SUAE），這種方法針對性強(qiáng)、并發(fā)癥少，但技術(shù)要求高，手術(shù)時間稍長[6]。PPH 盆腔動脈栓塞治療是安全有效的，但對有DIC 和大量輸血的患者可能效果較差[7]。

由于數(shù)字減影血管機(jī)的技術(shù)進(jìn)步，大型DSA 機(jī)因其圖像清晰度高，可顯示連續(xù)、完整的動態(tài)血管圖像等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各類疾病的臨床治療中。超選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（SUAE）已成為主流治療手段；超選擇子宮動脈栓塞術(shù)具有操作準(zhǔn)確性高、副作用少、對盆腔臟器等血供系統(tǒng)影響較小等優(yōu)點(diǎn)。宮縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂傷為嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血的常見因素，主張行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。本組病例中占39.2%（42/107），有些損傷常合并子宮下段損傷、甚至闊韌帶血腫，手術(shù)難度及創(chuàng)傷較大，這些病例其大多具有良好的子宮體收縮能力，在治療時，只需針對斷裂血管，實(shí)施單側(cè)動脈栓塞術(shù)止血，可達(dá)到節(jié)省時間，減少并發(fā)癥、促進(jìn)生殖器官恢復(fù)、保留生育功能等目的。有報道指出，凝血功能障礙為手術(shù)治療的禁忌證。因此，為挽救患者的生命，控制大出血癥狀，保留生育功能，本組對12 例合并DIC 患者除采取針對病因治療手段外，配合使用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，觀察12 小時后，檢查切口無滲血，患者均痊愈出院，提示凝血功能障礙并非為SUAE治療的絕對禁忌證。對經(jīng)部分保守治療效果欠佳患者，可試行子宮動脈栓塞治療。但對合并存在其他臟器出血或生命體征波動較大的患者，應(yīng)將其作為禁忌。剖宮產(chǎn)術(shù)后出血經(jīng)子宮動脈造影明確診斷后可立即行SUAE 治療，本組33 例患者均取得良好治療效果。

SUAE 的優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，在止血的同時可以保持患者的子宮和生育功能，患者接受度高，止血效果好且不影響其他治療[8]。SUAE 適應(yīng)證：適用于經(jīng)縮宮劑、子宮按摩、子宮紗布填塞等常規(guī)止血手段無效的患者，對部分凝血功能障礙的患者也可作為輔助治療手段；SUAE 治療無絕對禁忌證，對碘過敏者患者、病情危重且不宜搬動者為相對禁忌證。